幼兒園安全責(zé)任書800字范文

嘉有1147由分享時間：2020-10-20 10:08:24

安全管理是幼兒園管理的重要組成部分，也是正常教學(xué)的前提條件和師幼人身、財(cái)產(chǎn)安全的根本保障。下面是小編為大家?guī)淼挠變簣@安全責(zé)任書,歡迎大家閱讀!

幼兒園安全責(zé)任書1

幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強(qiáng)幼兒園安全管理，落實(shí)責(zé)任，盡量杜絕幼兒園安全事故的發(fā)生，本著“安全工作，預(yù)防為主”的管理方針,特與教師簽訂安全責(zé)任書。

1、各班教師在幼兒入園之時起便對幼兒的安全負(fù)責(zé),各班主任是班級安全工作第一責(zé)任人,各班幼兒出現(xiàn)安全問題,班主任負(fù)主要責(zé)任,班主任要高度重視幼兒的安全教育,加強(qiáng)安全管理,認(rèn)真督促落實(shí)好班級各項(xiàng)安全措施,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2 、教學(xué)活動的安全由組織教師負(fù)責(zé),各教師必須重視每個孩子,讓每個孩子在自己的視線之內(nèi),并及時清點(diǎn)各班人數(shù)。

3、各班嚴(yán)格執(zhí)行接送制度,有不熟悉的家長接孩子，一定要與其家長取得聯(lián)系，未成年人不允許接送孩子，否則，出現(xiàn)問題，后果自負(fù)。

4、戶外游戲要確保幼兒安全,教師不得讓幼兒“放任自流”,要有計(jì)劃的組織指導(dǎo)幼兒活動,科學(xué)鍛煉,確保每一個幼兒活動的安全。

5、各班注意用電安全,嚴(yán)禁幼兒觸摸各種電器,并結(jié)合實(shí)際隨機(jī)向幼兒進(jìn)行自救、健康、安全等教育提高幼兒自我保護(hù)意識。

6、教師必須嚴(yán)格執(zhí)行請假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼兒出現(xiàn)安全問題,后果自負(fù)。

7 、在工作中,如果因教師管理不善,失職，在可避免性情況下造成對幼兒傷害,教師要負(fù)責(zé)幼兒的全部醫(yī)藥費(fèi)外,造成嚴(yán)重后果的教師自動辭職.

8、教師上課期間不準(zhǔn)隨便離開教室，課堂上除教幼兒知識外，還要負(fù)責(zé)幼兒上課期間的人身安全，教師對幼兒一定要細(xì)心、耐心和愛心，不準(zhǔn)體罰和變

相體罰幼兒。若在本節(jié)課幼兒受到傷害，由本節(jié)課教師向家長解釋，并根據(jù)幼兒受傷害程度，扣當(dāng)事人本月度獎金。

9、下課期間，任課教師負(fù)責(zé)幼兒飲水、上廁所等安全工作，若幼兒受到傷害，由任課教師負(fù)責(zé)。

10、接車教師要認(rèn)真負(fù)責(zé)坐車幼兒的安全，必須把幼兒安全送到家長手中，否則不能離開幼兒。

11 教師要時刻和孩子在一起，組織好從入園到離園的各項(xiàng)活動，任何時候孩子都不能脫離老師的視線，這個過程中，如果因教師的擅離職守和不負(fù)責(zé)任，而造成意外事故，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)，如果觸犯了法律，由當(dāng)事人承擔(dān)一切法律責(zé)任。

12 教師在組織各項(xiàng)活動前，一定首先要檢查好場地和環(huán)境的安全情況，發(fā)現(xiàn)問題及時排除，當(dāng)確認(rèn)安全無誤時方可進(jìn)行活動，如果發(fā)現(xiàn)大型戶外玩具日久失修、螺絲松動脫落;活動場地凹凸不平;建筑物、物品、玩具或桌椅有鋒利的棱角;電源插座過低、電線老化;消防設(shè)施損壞等安全隱患，要及時維修處理，自己處理不了的，要及時上報(bào)園長，如果領(lǐng)導(dǎo)沒有及時處理，出現(xiàn)的問題，由幼兒園負(fù)責(zé);但是，如果老師沒有做到細(xì)心排查場地或沒有及時上報(bào)而發(fā)生意外事故，由本班教師負(fù)全責(zé)。

13 等待家長安全的接走孩子，如果因教師擅離職守，或不負(fù)責(zé)任而造成的意外事故，教師負(fù)全部責(zé)任。

14.孩子帶入幼兒園的藥品要專櫥存放，專人管理，教師一定要按家長的要求和劑量親自看著并指導(dǎo)和幫助孩子喝藥，喝藥后的藥瓶等及時處理掉，杜絕不安全事故的發(fā)生。如果教師沒有做到以上的要求，出現(xiàn)的責(zé)任事故有當(dāng)班教

師負(fù)全部責(zé)任。

15.認(rèn)真做好晨午檢，保證晨午檢工作不流于形式，掉以輕心，值班老師要通過看、聞、問、摸等手段了解孩子的身體狀況，看清楚口袋、書包等處有沒有帶著危險(xiǎn)的物品，若因?yàn)榇谁h(huán)節(jié)的紕漏而發(fā)生危險(xiǎn)事故，則由本班老師負(fù)責(zé)。

分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：

任課教師簽字：

__年9月

幼兒園安全責(zé)任書2

為扎實(shí)落實(shí)各級對幼兒園師生財(cái)產(chǎn)安全的指示精神，切實(shí)做好幼兒園安全工作，維護(hù)幼兒園正常的教育教學(xué)秩序，維護(hù)幼兒園穩(wěn)定和諧，希望各單位嚴(yán)格門衛(wèi)管理，確保學(xué)校財(cái)產(chǎn)和廣大師生員工生命安全，確保學(xué)校良好的教育教學(xué)秩序和校園安全。按照“分級管理”，“一崗雙責(zé)”的原則，落實(shí)學(xué)校幼兒園安全工作制度，特與各園簽訂學(xué)校安全工作目標(biāo)責(zé)任書：

一、幼兒園要成立安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)干部安全責(zé)任制。建立幼兒園安全工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究制。按照《中小學(xué)校幼兒園安全工作制度》,抓好本單位安全“責(zé)任制”、“追究制”的落實(shí)，特別要認(rèn)真落實(shí)學(xué)校幼兒園安全保衛(wèi)二十四小時巡查制度，進(jìn)出校門檢查制度，“接送卡”交接制度。確保學(xué)校安全萬無一失。

二、幼兒園實(shí)行封閉式管理。

1、學(xué)校門衛(wèi)工作是維護(hù)學(xué)校良好的教學(xué)秩序、保障學(xué)校安全的重要工作之一，門衛(wèi)實(shí)行二十四小時值班，門衛(wèi)人員在值勤期間必須堅(jiān)守崗位，不準(zhǔn)擅離職守，脫管失控;要衣著整潔，儀表端莊，說話和氣，講究文明。門衛(wèi)人員必須時刻提高警惕，嚴(yán)防不法分子混入學(xué)校進(jìn)行犯罪活動，上課期間學(xué)校大門要處于關(guān)閉落鎖狀態(tài)，當(dāng)有人因工作需要進(jìn)出學(xué)校時，門衛(wèi)人員要及時開啟和關(guān)閉。對到校辦事的外來人員實(shí)行電話聯(lián)系并進(jìn)行登記，否則，不準(zhǔn)進(jìn)入校內(nèi)。門衛(wèi)人員應(yīng)切實(shí)負(fù)起登記責(zé)任，不得以口頭詢問代替登記。在上課時間離開學(xué)校的學(xué)生，必須持有班主任的批準(zhǔn)手續(xù)，并接受門衛(wèi)人員的檢查。對學(xué)生家長所送物品，門衛(wèi)人員必須認(rèn)真檢查，按時轉(zhuǎn)交學(xué)生本人，不準(zhǔn)擅自讓學(xué)生家長

進(jìn)入校內(nèi)。為確保學(xué)校公共財(cái)產(chǎn)的安全，門衛(wèi)人員對攜帶校內(nèi)公物離開學(xué)校者，有權(quán)進(jìn)行檢查、詢問，教職工必須配合。外單位車輛進(jìn)校前，應(yīng)檢查證件、問明事由;車輛出校前，應(yīng)示意停車接受檢查。外單位機(jī)動車未經(jīng)許可，不得在校內(nèi)停車過夜。

2、幼兒園每天實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、教師值班制度。值班人員不得擅自脫崗并保持警覺。學(xué)生進(jìn)校、放學(xué)時，校長、園長及值班人員必須在校門口值班。上課期間，校門要加強(qiáng)值班，大門上鎖，嚴(yán)格門衛(wèi)查驗(yàn)制度。

三、各幼兒園要嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任，教辦人員要包學(xué)校，做到責(zé)任不脫節(jié)，工作無漏洞。切實(shí)把工作做細(xì)、做實(shí)，嚴(yán)防危害學(xué)生的事故發(fā)生。

四、建立健全幼兒園安全預(yù)案，加強(qiáng)安全隱患排查。立即對本學(xué)校的安全狀況進(jìn)行一次拉網(wǎng)式大檢查，。對發(fā)現(xiàn)的突出問題迅速落實(shí)整改措施,徹底消除隱患。加強(qiáng)學(xué)校安全檔案資料的建設(shè)，確保學(xué)校安全工作有計(jì)劃、有記錄、有檢查、有總結(jié)。

五、對學(xué)生進(jìn)行安全教育，提高廣大學(xué)生的法治意識、防范意識和自我保護(hù)能力。加強(qiáng)交通安全教育，防溺水教育，防雷、電教育，食品安全教育，傳染病教育，防自然災(zāi)害教育，防突發(fā)事件教育，防物品、藥品安全教育。

六、按照《消防法》的要求，定期檢查學(xué)校的消防設(shè)施，學(xué)校的消防設(shè)施要經(jīng)公安消防部門認(rèn)定，對不符合要求的要立即采取措施保證合格。要保障教學(xué)通道的暢通和照明，對容易引起火災(zāi)的部位和易燃易爆的物品要加強(qiáng)管理。要采取多種形式對學(xué)生進(jìn)行防火安全用電教育，增強(qiáng)自防自救的能力。

七、要加強(qiáng)校舍的建設(shè)和維護(hù)管理，加固學(xué)校內(nèi)各種設(shè)施，堅(jiān)決杜絕校舍倒塌和學(xué)校設(shè)施不牢固而造成傷亡事故的發(fā)生。

八、加強(qiáng)校內(nèi)、校外(包括假期、周末、午休、正常上課作息時間之外等所有時間)活動管理，確保師生生命安全。明確家長、學(xué)校責(zé)任，確保學(xué)生不出現(xiàn)安全管理真空，學(xué)校要與家長簽訂安全管理責(zé)任書。學(xué)校組織學(xué)生集體外出參加社會實(shí)踐等活動，要把各個環(huán)節(jié)的安全工作措施落實(shí)到位。嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生集體外出審批制度。

九、認(rèn)真貫徹《食品衛(wèi)生法》和《學(xué)校體育衛(wèi)生工作條例》，加強(qiáng)學(xué)校衛(wèi)生工作和學(xué)校食堂衛(wèi)生管理。不得以預(yù)防和保健名義自行組織學(xué)生集體服用藥品和保健品，防止學(xué)生食物中毒和藥物中毒。

十、加強(qiáng)對學(xué)校安全工作考核，并把此項(xiàng)工作納入學(xué)校量化管理的重要內(nèi)容，幼兒園安全工作實(shí)行“一票否決”制。

十一、凡組織學(xué)生外出，不準(zhǔn)乘坐“三無”(無證、無技術(shù)參數(shù)、無安全措施)的不安全車輛、船只。

十二、一旦發(fā)生安全事故，在第一時間及時逐級上報(bào)，及時采取措施。

此責(zé)任書一式二份，分管學(xué)校與幼兒園責(zé)任人各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。

分管學(xué)校校長簽字:

幼兒園院長簽字:

__年9月

幼兒園安全責(zé)任書3

為了進(jìn)一步加強(qiáng)本園幼兒的安全工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作、學(xué)習(xí)和勞動，我園在努力做好幼兒保育工作的同時，特簽定教師與幼兒家長的責(zé)任狀，從而更好地保障入園兒童的安全。

一、對幼兒家長的要求

1、送孩子入園時，應(yīng)把幼兒當(dāng)面交給教師;幼兒離園時，須其家長(盡量是幼兒的父母)親自來接。如有特殊情況委派別人來接時，須持幼兒接送卡或和班主任聯(lián)系溝通好，再來園接幼兒。(不允許未成年人來園接送幼兒)

2、幼兒入園之前，家長不要讓幼兒攜帶玩具、藥品、針、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火機(jī)等任何危險(xiǎn)物品，以免發(fā)生意外。

3、嚴(yán)格執(zhí)行本園的作息時間，按時接送幼兒。如有特殊情況，不能按時接幼兒時，須事前通知本班老師，以便做好幼兒的安置工作。

4、送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經(jīng)本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內(nèi)或室內(nèi)。否則，后果自負(fù)。

5、幼兒自帶食品，要衛(wèi)生、無危險(xiǎn)性。(花生米、果凍、泡泡糖、棒棒糖.食品干燥劑等食品不能攜帶入園，否則，后果自負(fù))

6、帶藥幼兒的家長必須把藥親自交到老師手中，說明服藥情況;不允許幼兒自己帶藥。

7、離園時，家長和教師交接完畢后請帶孩子迅速離開班級活動范圍，以免因監(jiān)護(hù)脫節(jié)而發(fā)生糾纏不清事件。

8、幼兒有事不能來園的，家長應(yīng)及時向本班老師請假，接送孩子入園和回家要和當(dāng)班教師再見。

9、接送門卡如有遺失務(wù)必及時來園掛失補(bǔ)辦，反之如有造成不法分子持卡來園冒領(lǐng)幼兒或其他意外行為，幼兒園恕不負(fù)責(zé)。

10、乘車幼兒憑接送卡按時到指定站點(diǎn)接送，如有事不能按時到站，應(yīng)提前與接車?yán)蠋熁蛩緳C(jī)取得聯(lián)系。

11、下午放學(xué)家長于當(dāng)班教師做好交接后，如因家長疏忽而導(dǎo)致的幼兒受傷或其他事件，園方不負(fù)責(zé)任。

二、對教師的要求：

1、幼兒入園時，值班教師要及時給幼兒簽到;下班時，值班教師要堅(jiān)持全班每一名幼兒接走后，方可下班離園。

2、認(rèn)真做好晨檢和午檢工作，及時發(fā)現(xiàn)幼兒身體健康狀況和有無攜帶危險(xiǎn)品，并做出相應(yīng)處理措施。

3、中午值班教師要照顧好每一名就餐幼兒的飲食與午休。觀察并向幼兒家長匯報(bào)個別幼兒的就餐情況和午睡情況，注意就餐衛(wèi)生與安全，照顧幼兒的冷暖起居。

4、值班教師要“愛孩子、賽媽媽”，不準(zhǔn)責(zé)罵幼兒;不準(zhǔn)給幼兒起綽號;不準(zhǔn)體罰或變相體罰幼兒。

5、值班教師要認(rèn)真做好本班幼兒的保育工作，杜絕責(zé)任事故的發(fā)生。

以上各項(xiàng)分別由幼兒家長和值班教師各負(fù)其責(zé)。一式兩份，自簽定當(dāng)日起生效，至幼兒畢業(yè)離園時為止。

教師簽字：家長簽字：

陽光幼兒園

年月

幼兒園安全責(zé)任書4

為了切實(shí)加強(qiáng)幼兒園安全工作，維護(hù)幼兒園正常的教育教學(xué)秩序，確保幼兒園財(cái)產(chǎn)和廣大師生生命安全，確保幼兒園良好的教育教學(xué)秩序和校園安全。橋寺學(xué)區(qū)特與大劉幼兒園簽訂學(xué)校安全工作目標(biāo)責(zé)任書

一、制訂和落實(shí)安全工作責(zé)任制。幼兒園園長是安全工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)辦園的一切安全工作。幼兒園要與班級和其他參與幼兒教育和管理的人員簽訂安全責(zé)任書，做到安全責(zé)任人人挑，人人肩上有指標(biāo)。確保幼兒園安全萬無一失。

二、加強(qiáng)園舍和設(shè)備的安全管理。

1、幼兒園園舍和活動場所必須要設(shè)置圍墻或柵欄，實(shí)行封閉式管理。

2、要組織人員對園舍和大型玩具的安全進(jìn)行經(jīng)常性的檢查和維護(hù)。及時更換和淘汰過時和有安全隱患的玩具。

3、購置和自制玩具，要嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，要經(jīng)常清洗桌面玩具。

4、加強(qiáng)用水用電安全，幼兒的飲用水必須清潔安全。園內(nèi)電線線路要經(jīng)常檢查，防止電線脫皮，防止漏電、觸電。

1、值班工作是維護(hù)幼兒園良好的教學(xué)秩序、保障幼兒園安全的重要工作之一，值班人員在值勤期間必須堅(jiān)守崗位，不準(zhǔn)擅離職守，脫管失控;要衣著整潔，儀表端莊，說話和氣，講究文明，必須時刻提高警惕，嚴(yán)防不法分子混入學(xué)校進(jìn)行犯罪活動，上課期間幼兒園大門要處于關(guān)閉落鎖狀態(tài)，當(dāng)有人因工作需要進(jìn)出學(xué)校時，值班人員要及時開啟和關(guān)閉。對到幼兒園辦事的外來人員實(shí)行電話聯(lián)系并進(jìn)行登記，否則，不準(zhǔn)進(jìn)入園內(nèi)。值班人員應(yīng)切實(shí)負(fù)起登記責(zé)任，不得以口頭詢問代替登記。在上課時間離開幼兒園的學(xué)生，必須持有班主任的批準(zhǔn)手續(xù)，并接受值班人員的檢查。對學(xué)生家長所送物品，值班人員必須認(rèn)真檢查，按時轉(zhuǎn)交學(xué)生本人，不準(zhǔn)擅自讓學(xué)生家長進(jìn)入校內(nèi)。為確保學(xué)校公共財(cái)產(chǎn)的安全，值班人員對攜帶校內(nèi)公物離開學(xué)校者，有權(quán)進(jìn)行檢查、詢問，教職工必須配合。外單位車輛進(jìn)園前，應(yīng)檢查證件、問明事由。

2、幼兒園每天實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、教師值班制度。值班人員不得擅自脫崗并保持警覺。學(xué)生進(jìn)校、放學(xué)時，園長及值班人員必須在校門口值班。上課期間，要加強(qiáng)值班，大門上鎖，嚴(yán)格門衛(wèi)查驗(yàn)制度。

三、幼兒園要嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任，做到責(zé)任不脫節(jié)，工作無漏洞。切實(shí)把工作做細(xì)、做實(shí)，嚴(yán)防危害學(xué)生的事故發(fā)生。

四、建立健全幼兒園安全預(yù)案，加強(qiáng)安全隱患排查。對本幼兒園的安全狀況要經(jīng)常進(jìn)行檢查，。對發(fā)現(xiàn)的突出問題迅速落實(shí)整改措施,徹底消除隱患。加強(qiáng)幼兒園安全檔案資料的建設(shè)，確保幼兒園安全工作有計(jì)劃、有記錄、有檢查、有總結(jié)

六、按照《消防法》的要求，定期檢查幼兒園的消防設(shè)施，幼兒園的消防設(shè)施要經(jīng)公安消防部門認(rèn)定，對不符合要求的要立即采取措施保證合格。要保障教學(xué)通道的暢通，對容易引起火災(zāi)的部位和易燃易爆的物品要加強(qiáng)管理。要采取多種形式對學(xué)生進(jìn)行防火安全用電教育，增強(qiáng)自防自救的能力。

八、加強(qiáng)校內(nèi)、校外(包括假期、周末、午休、正常上課作息時間之外等所有時間)活動管理，確保師生生命安全。明確家長、學(xué)校責(zé)任，確保學(xué)生不出現(xiàn)安全管理真空，幼兒園要與家長簽訂安全管理責(zé)任書。幼兒園組織學(xué)生集體外出參加社會實(shí)踐等活動，要把各個環(huán)節(jié)的安全工作措施落實(shí)到位。嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生集體外出審批制度。

九、認(rèn)真貫徹《食品衛(wèi)生法》，加強(qiáng)幼兒園衛(wèi)生工作。不得以預(yù)防和保健名義自行組織學(xué)生集體服用藥品和保健品，防止學(xué)生食物中毒和藥物中毒。

十、加強(qiáng)對幼兒園安全工作考核，按照教育局《關(guān)于對學(xué)校安全工作進(jìn)行年度考核的通知》精神，認(rèn)真對幼兒園安全工作進(jìn)行考核，并把此項(xiàng)工作納入學(xué)校量化管理的重要內(nèi)容，幼兒園安全工作實(shí)行“一票否決”制。

十一、凡組織學(xué)生外出，不準(zhǔn)乘坐“三無”(無證、無技術(shù)參數(shù)、無安全措施)的不安全車輛、船只。

十二、一旦發(fā)生安全事故，在第一時間及時報(bào)鎮(zhèn)安監(jiān)所，逐級上報(bào)，及時采取措施。

五、其它安全管理。

1、在沒有家長來園接幼兒的情況下，要派專人看管，必要時要送幼兒回家，不得讓幼兒自行獨(dú)自回家。

2、組織戶外游戲和外出參觀、踏青或其他活動，一定要嚴(yán)密組織，指派專人負(fù)責(zé)，確保幼兒的安全。

3、要加強(qiáng)對幼兒的安全教育，增強(qiáng)幼兒的安全防范意識和安全自我救助能力。

4、要制訂并執(zhí)行安全事故應(yīng)急處理預(yù)案。幼兒園發(fā)生安全隱患和安全事故要根據(jù)預(yù)案進(jìn)行緊急處理，并向所在中心小學(xué)和有關(guān)部門報(bào)告。

幼兒園應(yīng)自覺接受主管部門的安全檢查。幼兒園出現(xiàn)安全事故，根據(jù)情節(jié)輕重，要追究園長的相應(yīng)責(zé)任，造成嚴(yán)重社會影響和重大傷亡以及經(jīng)濟(jì)損失的，要追究法律責(zé)任。

樟塘小學(xué)校長(簽字)：

幼兒園園長(簽字)：

____年__月__日

幼兒園安全責(zé)任書5

隨著天氣的變熱，各地學(xué)生溺水等安全事故頻發(fā)，我市已發(fā)生多起小孩溺水死亡事故，教訓(xùn)慘痛。為了學(xué)生的人身安全，在暑假即將來臨之際，我校特制定學(xué)生防溺水安全責(zé)任書，請同學(xué)們嚴(yán)格遵循“生命高于一切”的古訓(xùn)，為自己負(fù)責(zé)，為家長負(fù)責(zé)。

為提高同學(xué)們的覺悟，加強(qiáng)自我約束能力，希望同學(xué)們認(rèn)真遵守學(xué)校以下規(guī)定，做好安全工作。

一、為預(yù)防暑假期間溺水事故的發(fā)生，嚴(yán)禁私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫、海邊等地玩耍和游泳。

二、不準(zhǔn)擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;

三、不準(zhǔn)到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

四、若去游泳，必須有家長陪同，應(yīng)該到合格的、安全設(shè)施齊全的游泳場館活動。

五、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應(yīng)及時呼救或打110、120報(bào)警，讓成年人來搶救。不會游泳的未成年學(xué)生切不得盲目下水施救。

同學(xué)們要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容，認(rèn)真遵守本責(zé)任書。如違約，后果自負(fù)。

本責(zé)任書一式二份，學(xué)生簽后，學(xué)生本人留存一份，學(xué)校一份存檔。

班級：班主任簽：

學(xué)生簽：

____分校

20__年__月__日