關(guān)于安徽省二級工傷仲裁申請書范文

工傷仲裁是解決工傷爭議的方式之一。工傷爭議通?？梢圆扇∠蚍ㄔ浩鹪V和申請仲裁機構(gòu)審理兩種方法。其內(nèi)包括仲裁庭和仲裁委員會。這里給大家分享一些關(guān)于安徽省二級工傷仲裁申請書范文，方便大家學(xué)習(xí)。

安徽省二級工傷仲裁申請書1

申請書：王某，女，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯(lián)系電話：

請求事項

請求依法裁決被申請人支付申請人：1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼：2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費：20000元。共計839136元。

事實與理由

于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工，約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右，申請人在上布時，因胚布太亂申請人在轉(zhuǎn)車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫(yī)院接受治療。因病情嚴重，被送往……醫(yī)院治療，入院診斷：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院診斷：……。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：醫(yī)療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費：20000元。共計839136元。

此后，申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動合同法》第92條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權(quán)益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

安徽省二級工傷仲裁申請書2

申請人：

2014年月

仲裁申請書

申請書：王某，女，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯(lián)系電話：

請求事項

請求依法裁決被申請人支付申請人：1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼：2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費：20000元。共計839136元。

事實與理由

于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工，約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右，申請人在上布時，因胚布太亂申請人在轉(zhuǎn)車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫(yī)院接受治療。因病情嚴重，被送往……醫(yī)院治療，入院診斷：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院診斷：……。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：醫(yī)療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費：20000元。共計839136元。

此后，申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動合同法》第92條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權(quán)益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

安徽省二級工傷仲裁申請書3

申請人：_

2014年_月_日

申請人：

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元;

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元;

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元;

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元;

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元;

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元;

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元;

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元;

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復(fù)查費總計_______元;

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元;

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

_______勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：__________

_______年____月_____日

安徽省二級工傷仲裁申請書4

"申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1_3年_月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣_鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：18786345_9,135__x002

被申請人：貴州省金沙縣_水泥廠。住所地：貴州省金沙縣__。

法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：1388577_X8

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個月);

2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120000元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝仕X系被申請人金沙縣_水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。2010年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕X出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于2011年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。2010年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。2011年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(2006)21號《關(guān)于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會

安徽省二級工傷仲裁申請書5

申請人：謝仕X

x年5月12日

申 請 人：保_ 男 漢族 生于1971年10月4日 系_裝卸運輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住_x縣_鄉(xiāng)白牙合村22號 身份證號：_____ 電話：___

被申請人：_x裝卸運輸服務(wù)公司 住所地：_縣_鎮(zhèn)_道204號。

法定代表人：孫_ 電話：1389982__ 申請事項： 1、

依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費用 元; 2、

依法裁決被申請人支付申請人護理費共計3440元(前期住院護理費29天_80元/天=2320元+后期護理費14天_80元/天=1120元); 3、

依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月_12個月=36000元; 4、

依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費30元/天_43天_2人=2580元，及營養(yǎng)補助費30元天_43天=1290元; 5、

依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個月_3000元/月=54000元，一次性傷殘補助金9個月_3000元/月; 以上五項合計：126310元。

事實與理由：

x年8月4日早上8點30分左右，申請人在中央糧食儲備庫_x直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫_x送至_x醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于x年9月3日，住進_x縣人民法院進行后期治療，其醫(yī)療費用9000元。x年5月7日，經(jīng)_x區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權(quán)益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

此致

_x縣勞動爭議仲裁委員會

申請人： x年6月13日

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