關(guān)于安徽省二級工傷仲裁申請書范文
工傷仲裁是解決工傷爭議的方式之一。工傷爭議通??梢圆扇∠蚍ㄔ浩鹪V和申請仲裁機構(gòu)審理兩種方法。其內(nèi)包括仲裁庭和仲裁委員會。這里給大家分享一些關(guān)于安徽省二級工傷仲裁申請書范文,方便大家學(xué)習(xí)。
安徽省二級工傷仲裁申請書1
申請書:王某,女,漢族,x年x月x日出生,住……,身份證號碼:……。
被申請人:……有限公司,住所:……,法定代表人:……。聯(lián)系電話:
請求事項
請求依法裁決被申請人支付申請人:1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼:2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費:20000元。共計839136元。
事實與理由
于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工,約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右,申請人在上布時,因胚布太亂申請人在轉(zhuǎn)車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高,后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫(yī)院接受治療。因病情嚴重,被送往……醫(yī)院治療,入院診斷:……。于2014年1月8日出院,共住院……天。出院診斷:……。此次工傷事故給申請人造成重大損失,具體損失如下:醫(yī)療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費:20000元。共計839136元。
此后,申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇,但未果。因此,申請人為維護自己的合法權(quán)益,特依據(jù)《勞動合同法》第92條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請,請求貴委依法予以裁決,以此維護申請人的合法權(quán)益。
此致
……勞動爭議仲裁委員會
安徽省二級工傷仲裁申請書2
申請人:
2014年月
仲裁申請書
申請書:王某,女,漢族,x年x月x日出生,住……,身份證號碼:……。
被申請人:……有限公司,住所:……,法定代表人:……。聯(lián)系電話:
請求事項
請求依法裁決被申請人支付申請人:1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼:2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費:20000元。共計839136元。
事實與理由
于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工,約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右,申請人在上布時,因胚布太亂申請人在轉(zhuǎn)車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高,后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫(yī)院接受治療。因病情嚴重,被送往……醫(yī)院治療,入院診斷:……。于2014年1月8日出院,共住院……天。出院診斷:……。此次工傷事故給申請人造成重大損失,具體損失如下:醫(yī)療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費:20000元。共計839136元。
此后,申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇,但未果。因此,申請人為維護自己的合法權(quán)益,特依據(jù)《勞動合同法》第92條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請,請求貴委依法予以裁決,以此維護申請人的合法權(quán)益。
此致
……勞動爭議仲裁委員會
安徽省二級工傷仲裁申請書3
申請人:_
2014年_月_日
申請人:
被申請人:
法定代表人:
案由:工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元;
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元;
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元;
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元;
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元;
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元;
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復(fù)查費總計_______元;
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元;
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由:
_______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時,不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議,為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名):__________
_______年____月_____日
安徽省二級工傷仲裁申請書4
"申請人:謝仕X(又名謝X),男,漢族,1_3年_月21日出生,貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣_鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話:18786345_9,135__x002
被申請人:貴州省金沙縣_水泥廠。住所地:貴州省金沙縣__。
法定代表人:王開X,該廠負責人。電話:1388577_X8
仲裁請求:
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系,并由被申請人自用工之日起,至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資,以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元,鑒定費1520元,交通費6520元,后續(xù)治療費120000元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由:
申請人謝仕X系被申請人金沙縣_水泥廠的燒窯工人,雙方未簽訂書面勞動合同,被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。2010年2月8日上午9時許,申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作,當晚21時許,謝仕X在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時,發(fā)生噴窯事故,造成謝仕X被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療,被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度),面積22%;2、吸入性損傷(中重度),且仍需后續(xù)治療。謝仕X出院后,經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認定,金沙縣人力資源和社會保障局于2011年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定,被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟,現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié),維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。2010年7月30日,申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為:目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。2011年9月14日,經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為:傷殘二級。申請人在住院治療期間,被申請人僅支付了前期部分住院治療費用,對其他費用未作賠償,也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利,為此,依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定,依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條,35條,貴州省勞動和社會保障廳,省經(jīng)濟貿(mào)易委員會,省總工會黔勞社廳發(fā)(2006)21號《關(guān)于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定,原告特提起訴訟。
此呈:金沙縣勞動爭議仲裁委員會
安徽省二級工傷仲裁申請書5
申請人:謝仕X
x年5月12日
申 請 人:保_ 男 漢族 生于1971年10月4日 系_裝卸運輸服務(wù)公司職工 現(xiàn)住_x縣_鄉(xiāng)白牙合村22號 身份證號:_____ 電話:___
被申請人:_x裝卸運輸服務(wù)公司 住所地:_縣_鎮(zhèn)_道204號。
法定代表人:孫_ 電話:1389982__ 申請事項: 1、
依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費用 元; 2、
依法裁決被申請人支付申請人護理費共計3440元(前期住院護理費29天_80元/天=2320元+后期護理費14天_80元/天=1120元); 3、
依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月_12個月=36000元; 4、
依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費30元/天_43天_2人=2580元,及營養(yǎng)補助費30元天_43天=1290元; 5、
依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個月_3000元/月=54000元,一次性傷殘補助金9個月_3000元/月; 以上五項合計:126310元。
事實與理由:
x年8月4日早上8點30分左右,申請人在中央糧食儲備庫_x直屬庫推移履帶運輸機旁工作時,不慎被腳下的糧食滑到,被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫_x送至_x醫(yī)院住院治療。被診斷為:左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療,于x年9月3日,住進_x縣人民法院進行后期治療,其醫(yī)療費用9000元。x年5月7日,經(jīng)_x區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定,鑒定為九級傷殘。
綜上所述,為了早日解決雙方當事人的糾紛,維護申請人合法權(quán)益不受侵害,申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定,特向貴委員會提起勞動仲裁,望貴仲裁委員會依法公正裁決。
此致
_x縣勞動爭議仲裁委員會
申請人: x年6月13日
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