關(guān)于安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文

工傷，又稱“工作傷害”或“職業(yè)傷害”，指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)或者與職業(yè)責(zé)任有關(guān)的活動(dòng)時(shí)所遭受的事故傷害和職業(yè)病傷害。傷害發(fā)生后，需要?jiǎng)趧?dòng)部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定，確屬工傷的，才能夠享受工傷的相關(guān)待遇。工傷認(rèn)定糾紛是工傷案件當(dāng)中數(shù)量最多的一類。這里給大家分享一些關(guān)于安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文，方便大家學(xué)習(xí)。

安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)1

申請(qǐng)人：_x，男，漢族，1_x年_月_日出生，，現(xiàn)住_x市_x區(qū)_x路_x號(hào)。聯(lián)系電話：___。

被申請(qǐng)人：_有限公司，住所地：_市_區(qū)_x路_x號(hào)。電話：_x。

法定代表人：_x 職務(wù)：_x

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元_2)。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付2008年6月至2010年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

以上二項(xiàng)合計(jì)：_x元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。2007年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的2008年6月至2010年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(2008年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，2008年6月至2010年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3個(gè)小時(shí)_4周_12個(gè)月_2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75_2倍_8個(gè)小時(shí)_3天_12個(gè)月_2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于_年_月_日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

此致

_x市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_x(簽名)

年 月 日

安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)2

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)

申訴申請(qǐng)人：廣州(市)_房地產(chǎn)有限公司

住址：_市天河?xùn)|路_號(hào)

法定代表人：劉王心 電話：____

被申訴人：張三思

申請(qǐng)要求：

1. 裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬(wàn)元。

2. 被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實(shí)：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)_大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。2000年10月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35 萬(wàn)元的損失。

此致

廣州市天河勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

_(市)_房地產(chǎn)有限公司

2001年11月8日

附件：協(xié)議一份。(略)

出國(guó)證書(shū)一套。(略)

費(fèi)用支出票證。(略)

安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)3

"法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元_2/人_80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30_80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45_80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元_2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元_12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元_9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元_12月_2);

事實(shí)及理由：

年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_

二0一二年月日

安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)4

申請(qǐng)人：_，女，漢族，出生年月日，住址：。。。

被申請(qǐng)人：_×公司

地址：_

法定代表人：_，電話：_×

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元( 2008年1月至今)

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于2005年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn), 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納, 致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益, 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

安徽5級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)5

_×勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)"申請(qǐng)人：

姓名：___ 性別：男 出生日期： 1984 年 9 月 19 日

民族： 漢 工作單位：無(wú)

家庭住址： 安徽省___ 郵編：___

現(xiàn)住址： 安徽省___ 郵編：___

聯(lián)系電話：______

被申請(qǐng)人：

單位名稱： ______貿(mào)有限公司 注冊(cè)地址：安徽省______136號(hào)

郵政編碼：_____ 電話：0564-______

法定代表人姓名：_____ 職務(wù)：總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)

一、 補(bǔ)交申請(qǐng)人在職期間共計(jì)8個(gè)月的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi);

二、 因被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，支付申訴人相關(guān)費(fèi)用如下：

1.支付申請(qǐng)人在職期間的雙倍工資金額為：12110元

2.支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：2000元

3.支付申請(qǐng)人加班費(fèi)為：7000元

事實(shí)和理由：

申訴人于2009年2月13日收到___工貿(mào)有限公司上崗?fù)ㄖ⒂?009年2月24日至2009年9月18日在該公司培訓(xùn)專員崗位任職。___工貿(mào)有限公司于2009年9月18日公司以重組名義當(dāng)即將申訴人辭退。申訴人在職期間,___工貿(mào)有限公司未曾同申訴人簽訂勞動(dòng)合同，也未給申訴人繳納國(guó)家規(guī)定的各類社會(huì)保險(xiǎn)，同時(shí)，在申請(qǐng)人加班期間也未支付任何加班費(fèi)用或進(jìn)行調(diào)休。上述事實(shí)嚴(yán)重侵害了申訴人的權(quán)益，現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》及相關(guān)法律之規(guī)定，訴至貴院，望依法予以支持。

此致

_______區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：(簽名)

2009年 10月 12 日

修改說(shuō)明：

1.請(qǐng)求事項(xiàng)需要明確，沒(méi)有或的問(wèn)題，而且法律也不會(huì)許可將社保折現(xiàn)給到本人;

2.具體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、加班費(fèi)等，不需要你明寫(xiě)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)補(bǔ)償金不是按照約定工資確定的，而是按照過(guò)去12個(gè)月平均工資確定的，不一定就是你的約定工資數(shù)，只會(huì)比這個(gè)數(shù)字多，少了的話還是按照約定的月工資數(shù)確定，還有加班費(fèi)，你的計(jì)算公式有問(wèn)題，所以，沒(méi)有必要寫(xiě)，到時(shí)候只要你能舉證證明加班的事實(shí)，無(wú)論是公司還是仲裁庭都會(huì)幫你確定具體的金額的，當(dāng)然涉及金額原則上盡量多要求，不給那么多無(wú)所謂，但是寫(xiě)少了不可能多判或公司多給你;

3.事實(shí)和理由你再補(bǔ)充完整一下這些內(nèi)容：具體的工作期間(為說(shuō)明未簽訂勞動(dòng)合同需要支付雙倍工資的理由)、具體的加班時(shí)間(為要求加班費(fèi)的理由)、違法解除勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間和情況(為要求經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的理由)

4.證據(jù)及來(lái)源一般不寫(xiě)在申請(qǐng)書(shū)上，當(dāng)然如果仲裁庭要求也可以寫(xiě)。"工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：姚某某，女，漢族，19_年_月_日生，住。。。。。。

被申請(qǐng)人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。

訴訟請(qǐng)求：

請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個(gè)月)。

請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)19個(gè)月×4000元/月)。

請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)2_x0元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。_x0年6月10日13時(shí)許，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中，付某將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。_x1年3月25日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【_x1】_X號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。_x1年9月18日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初【_x1】_X號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。

事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。

此致

廣州市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

_x年 月 日

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