我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革現(xiàn)狀與實(shí)踐
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［摘 要］ 文章就現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行了深入分析，總結(jié)概括了國(guó)外醫(yī)保優(yōu)秀政策制度，并對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)改革提出了建議，希望能對(duì)醫(yī)療體制改革的推進(jìn)有所貢獻(xiàn)。
?。坳P(guān)鍵詞］ 醫(yī)療保險(xiǎn)； 改革； 建議。
1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題。
隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)保受益面得到進(jìn)一步擴(kuò)大，截至 2010 年 5 月，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)到 4. 01 億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到 8. 33 億人，參合率達(dá)到 94. 2%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋所有低保對(duì)象和五保戶，受益人群和保障水平穩(wěn)步提高； 另外，我國(guó)已出臺(tái)國(guó)家基本藥物制度控制基本藥物價(jià)格，使實(shí)施此政策的地區(qū)藥物價(jià)格平均下降 30% 左右，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少過度用藥現(xiàn)象的發(fā)生； 同時(shí)國(guó)家還下大力度建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改善了基層服務(wù)條件，提高了基層服務(wù)能力。
1.1 社會(huì)化程度低，管理機(jī)構(gòu)不健全。
我國(guó)管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前仍由衛(wèi)生、財(cái)政和勞動(dòng)人事、工會(huì)部門分頭管理，對(duì)于管理過程中出現(xiàn)的諸多問題難以統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一，造成了不公平現(xiàn)象； 缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，不利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展及全體公民身心素質(zhì)的提高。
1.2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏有效的制約政策。
醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)各自的經(jīng)濟(jì)效益各自為政，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式過于靈活，致使部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或利用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品，這種現(xiàn)象造成了醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和浪費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。
1.3 社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)問題。
對(duì)于一些已參保的城鎮(zhèn)貧困人口，其經(jīng)濟(jì)收入微薄，導(dǎo)致現(xiàn)階段患有特殊疾病患者和大病住院患者個(gè)人自付比例相對(duì)于個(gè)人支付能力負(fù)擔(dān)較重； 二是破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)無繳費(fèi)能力，醫(yī)療保險(xiǎn)遵循 “以收定支，收支平衡”的原則，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，因此這部分職工基本醫(yī)療得不到保障； 另外，一些享受低保的困難群體，醫(yī)療保險(xiǎn)問題亟待解決，這些人員沒有固定單位，比較分散，操作管理難度較大，也是當(dāng)前難以參保的主要原因。
2 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展。
作為一種世界范圍普遍應(yīng)用的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，各個(gè)國(guó)家都已形成了適應(yīng)各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展的經(jīng)營(yíng)模式，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景，因此，我們需要認(rèn)真權(quán)衡各國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的利弊，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，取長(zhǎng)補(bǔ)短，完善和發(fā)展我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2.1 美國(guó)。
美國(guó)是沒有全面保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其主要實(shí)行的是自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，其強(qiáng)調(diào)投保人員的自愿性，消費(fèi)者可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇不同檔次的保險(xiǎn)服務(wù)，在這種自由選擇的強(qiáng)迫下，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量方面的競(jìng)爭(zhēng)，使低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)得到保證。但這種自由醫(yī)療保險(xiǎn)明顯體現(xiàn)了貧富差距，并將一些低收入但健康條件差的投保者拒之門外，他們無法從中獲得公平的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療消費(fèi)通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)，缺乏有力的制約，以致造成費(fèi)用失控。
2.2 荷蘭。
荷蘭政府有效地向大眾提供了透明化的服務(wù)信息，政府和保險(xiǎn)公司共同負(fù)責(zé)開展多渠道、全方位的保險(xiǎn)宣傳工作，例如荷蘭政府有專門的網(wǎng)站用于向參保人員如實(shí)地提供各大保險(xiǎn)公司的價(jià)格、服務(wù)和消費(fèi)者滿意程度信息，使居民更加清楚保險(xiǎn)的作用和特點(diǎn)，并愿意配合、自發(fā)選擇適合自己的保險(xiǎn)類別。
2.3 德國(guó)。
德國(guó)社會(huì)醫(yī)療制度是以社會(huì)健康保險(xiǎn)制度為核心，更加突出預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)在保險(xiǎn)中的地位，并對(duì)預(yù)防保健和健康促進(jìn)等服務(wù)制定了相關(guān)法律。因此，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際上是以預(yù)防保健和健康促進(jìn)等預(yù)防措施為主的保健制度。這樣既在源頭上避免了疾病的發(fā)展和傳播，提高了參保人的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出。
3 優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策。
3.1 加快建立多層次全覆蓋的公民醫(yī)療保障體系。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是全面的醫(yī)療保障體系，應(yīng)該是包含政府保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的集合。通過建立多層次、覆蓋面更加廣泛的醫(yī)療保障體系，才能妥善解決包括失業(yè)者、兒童等各類群眾的就醫(yī)問題，使更多的人能夠從新型醫(yī)療保險(xiǎn)中受益，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的碩果。
3.2 適當(dāng)轉(zhuǎn)移中心，重視預(yù)防為主。
增強(qiáng)健身運(yùn)動(dòng)和保健的宣傳力度，提高民眾健身意識(shí)，鼓勵(lì)居民定期體檢，加強(qiáng)防疫意識(shí)。預(yù)防是控制重大疾病發(fā)生和發(fā)展的最有效方法，通過提高預(yù)防意識(shí)，既能降低某些疾病的患病率和死亡率，提高民眾的生活質(zhì)量，有助于解決民生問題，同時(shí)也解決了我國(guó)現(xiàn)階段的重大問題： 我國(guó)正處于社會(huì)主義初級(jí)階段，國(guó)家尚不富裕，從源頭上控制疾病，可以減少醫(yī)療支出。
3.3 深化醫(yī)院體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。
現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療資源主要分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大中型城市中，并且同一地區(qū)的大小醫(yī)院醫(yī)療資源分配還存在差異，不能實(shí)現(xiàn)公平性。因此，各級(jí)政府要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和布局，醫(yī)療衛(wèi)生工作要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，保證人民享有與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相匹配的基本醫(yī)療保健服務(wù)。完善和優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能水平，有重點(diǎn)的發(fā)展社會(huì)需要而薄弱的服務(wù)功能，引導(dǎo)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)向缺醫(yī)少藥的農(nóng)村醫(yī)療進(jìn)行技術(shù)延伸，做到農(nóng)村和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同、協(xié)調(diào)發(fā)展。
3.4 加大力度宣傳醫(yī)保政策，增加社會(huì)知曉度。
政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的過程中具有同等的話語權(quán)，而目前，多數(shù)醫(yī)院和參保人員對(duì)于醫(yī)保的相關(guān)政策還不十分了解，因此，醫(yī)保經(jīng)辦單位應(yīng)該主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)保政策的宣傳責(zé)任。另一方面，當(dāng)患者在醫(yī)院就醫(yī)期間，醫(yī)院也應(yīng)在審核患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，對(duì)醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定進(jìn)行掃盲，讓患者對(duì)醫(yī)保的就醫(yī)要求、報(bào)銷手續(xù)有更深刻的理解，讓患者每一筆花銷都能心中有數(shù)。通過這一手段，同時(shí)也可以解決由于雙方不了解醫(yī)保政策而引起的醫(yī)院就醫(yī)混亂以及醫(yī)療糾紛。
?。坳P(guān)鍵詞］ 醫(yī)療保險(xiǎn)； 改革； 建議。
1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題。
隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)保受益面得到進(jìn)一步擴(kuò)大，截至 2010 年 5 月，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)到 4. 01 億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到 8. 33 億人，參合率達(dá)到 94. 2%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋所有低保對(duì)象和五保戶，受益人群和保障水平穩(wěn)步提高； 另外，我國(guó)已出臺(tái)國(guó)家基本藥物制度控制基本藥物價(jià)格，使實(shí)施此政策的地區(qū)藥物價(jià)格平均下降 30% 左右，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少過度用藥現(xiàn)象的發(fā)生； 同時(shí)國(guó)家還下大力度建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改善了基層服務(wù)條件，提高了基層服務(wù)能力。
1.1 社會(huì)化程度低，管理機(jī)構(gòu)不健全。
我國(guó)管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前仍由衛(wèi)生、財(cái)政和勞動(dòng)人事、工會(huì)部門分頭管理，對(duì)于管理過程中出現(xiàn)的諸多問題難以統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一，造成了不公平現(xiàn)象； 缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，不利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展及全體公民身心素質(zhì)的提高。
1.2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏有效的制約政策。
醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)各自的經(jīng)濟(jì)效益各自為政，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式過于靈活，致使部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或利用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品，這種現(xiàn)象造成了醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和浪費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。
1.3 社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)問題。
對(duì)于一些已參保的城鎮(zhèn)貧困人口，其經(jīng)濟(jì)收入微薄，導(dǎo)致現(xiàn)階段患有特殊疾病患者和大病住院患者個(gè)人自付比例相對(duì)于個(gè)人支付能力負(fù)擔(dān)較重； 二是破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)無繳費(fèi)能力，醫(yī)療保險(xiǎn)遵循 “以收定支，收支平衡”的原則，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，因此這部分職工基本醫(yī)療得不到保障； 另外，一些享受低保的困難群體，醫(yī)療保險(xiǎn)問題亟待解決，這些人員沒有固定單位，比較分散，操作管理難度較大，也是當(dāng)前難以參保的主要原因。
2 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展。
作為一種世界范圍普遍應(yīng)用的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，各個(gè)國(guó)家都已形成了適應(yīng)各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展的經(jīng)營(yíng)模式，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景，因此，我們需要認(rèn)真權(quán)衡各國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的利弊，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，取長(zhǎng)補(bǔ)短，完善和發(fā)展我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2.1 美國(guó)。
美國(guó)是沒有全面保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其主要實(shí)行的是自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，其強(qiáng)調(diào)投保人員的自愿性，消費(fèi)者可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇不同檔次的保險(xiǎn)服務(wù)，在這種自由選擇的強(qiáng)迫下，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量方面的競(jìng)爭(zhēng)，使低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)得到保證。但這種自由醫(yī)療保險(xiǎn)明顯體現(xiàn)了貧富差距，并將一些低收入但健康條件差的投保者拒之門外，他們無法從中獲得公平的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療消費(fèi)通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)，缺乏有力的制約，以致造成費(fèi)用失控。
2.2 荷蘭。
荷蘭政府有效地向大眾提供了透明化的服務(wù)信息，政府和保險(xiǎn)公司共同負(fù)責(zé)開展多渠道、全方位的保險(xiǎn)宣傳工作，例如荷蘭政府有專門的網(wǎng)站用于向參保人員如實(shí)地提供各大保險(xiǎn)公司的價(jià)格、服務(wù)和消費(fèi)者滿意程度信息，使居民更加清楚保險(xiǎn)的作用和特點(diǎn)，并愿意配合、自發(fā)選擇適合自己的保險(xiǎn)類別。
2.3 德國(guó)。
德國(guó)社會(huì)醫(yī)療制度是以社會(huì)健康保險(xiǎn)制度為核心，更加突出預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)在保險(xiǎn)中的地位，并對(duì)預(yù)防保健和健康促進(jìn)等服務(wù)制定了相關(guān)法律。因此，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際上是以預(yù)防保健和健康促進(jìn)等預(yù)防措施為主的保健制度。這樣既在源頭上避免了疾病的發(fā)展和傳播，提高了參保人的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出。
3 優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策。
3.1 加快建立多層次全覆蓋的公民醫(yī)療保障體系。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是全面的醫(yī)療保障體系，應(yīng)該是包含政府保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的集合。通過建立多層次、覆蓋面更加廣泛的醫(yī)療保障體系，才能妥善解決包括失業(yè)者、兒童等各類群眾的就醫(yī)問題，使更多的人能夠從新型醫(yī)療保險(xiǎn)中受益，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的碩果。
3.2 適當(dāng)轉(zhuǎn)移中心，重視預(yù)防為主。
增強(qiáng)健身運(yùn)動(dòng)和保健的宣傳力度，提高民眾健身意識(shí)，鼓勵(lì)居民定期體檢，加強(qiáng)防疫意識(shí)。預(yù)防是控制重大疾病發(fā)生和發(fā)展的最有效方法，通過提高預(yù)防意識(shí)，既能降低某些疾病的患病率和死亡率，提高民眾的生活質(zhì)量，有助于解決民生問題，同時(shí)也解決了我國(guó)現(xiàn)階段的重大問題： 我國(guó)正處于社會(huì)主義初級(jí)階段，國(guó)家尚不富裕，從源頭上控制疾病，可以減少醫(yī)療支出。
3.3 深化醫(yī)院體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。
現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療資源主要分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大中型城市中，并且同一地區(qū)的大小醫(yī)院醫(yī)療資源分配還存在差異，不能實(shí)現(xiàn)公平性。因此，各級(jí)政府要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和布局，醫(yī)療衛(wèi)生工作要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，保證人民享有與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相匹配的基本醫(yī)療保健服務(wù)。完善和優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能水平，有重點(diǎn)的發(fā)展社會(huì)需要而薄弱的服務(wù)功能，引導(dǎo)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)向缺醫(yī)少藥的農(nóng)村醫(yī)療進(jìn)行技術(shù)延伸，做到農(nóng)村和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同、協(xié)調(diào)發(fā)展。
3.4 加大力度宣傳醫(yī)保政策，增加社會(huì)知曉度。
政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的過程中具有同等的話語權(quán)，而目前，多數(shù)醫(yī)院和參保人員對(duì)于醫(yī)保的相關(guān)政策還不十分了解，因此，醫(yī)保經(jīng)辦單位應(yīng)該主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)保政策的宣傳責(zé)任。另一方面，當(dāng)患者在醫(yī)院就醫(yī)期間，醫(yī)院也應(yīng)在審核患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，對(duì)醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定進(jìn)行掃盲，讓患者對(duì)醫(yī)保的就醫(yī)要求、報(bào)銷手續(xù)有更深刻的理解，讓患者每一筆花銷都能心中有數(shù)。通過這一手段，同時(shí)也可以解決由于雙方不了解醫(yī)保政策而引起的醫(yī)院就醫(yī)混亂以及醫(yī)療糾紛。