勞動關系仲裁申請書模板15篇

在當今社會生活中，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。下面是小編為大家整理的勞動關系仲裁申請書模板，如果大家喜歡可以分享給身邊的朋友。

勞動關系仲裁申請書模板精選篇1

勞動爭議仲裁申請書

申請人：徐強，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室， 電話： 

被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區(qū) 銀川路39號 ，電話： 

法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

3、支付經(jīng)濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人于20__年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。

基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

烏魯木齊市新市區(qū)勞動局勞動仲裁委

申請人： 徐強

20__年10月21號

勞動關系仲裁申請書模板精選篇2

勞動爭議仲裁申請書

申請人：___，男，漢族，1976年1月10日生，原系成都地奧醫(yī)藥連鎖有限公司職工，住址：四川省邛崍市， 電話：

被申請人：成都__醫(yī)藥連鎖有限公司，地址：成都市高新區(qū) 電話：

法定代表人：___電話：

企業(yè)負責人：___ 電話：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付違法解除勞動合同賠償金共計81156元（3381元/月_12月_2倍）

2、未提前一個月通知解除勞動合同賠償金3381元。

3、被申請人向申請人補足工資共計7125元（20__年5月1日-20__年8月24）。

4、被申請人出具社保局要求格式的解除勞動合同證明，并承擔由此引起的申請人未能領取失業(yè)保險金的損失共計25200元。

事實與理由：

申請人于20__年 1 月 1 日與被申請人簽訂無固定期限合同，合同約定申請人擔任被申請人倉儲 一職，工作地點在 成都 。被申請人安排申請人在成都市高新區(qū)被申請人的配送中心上班，20__年6月30日后，被申請人的配送中心關閉，并沒有正式通知申請人新的上班地址，申請人到被申請人注冊地址報道才發(fā)現(xiàn)，被申請的辦公場所并不在該地址。被申請人于20__年7月20日通過快遞向被申請人發(fā)出工作調動函，違法勞動合同約定調動被申請人到四川__醫(yī)藥貿易有限公司擔任司機一職。被申請人于20__年8月24日通過快遞單方面向申請人發(fā)出解除勞動合同通知，違法解除勞動合同。

被申請人從20__年5月-7月沒有足額發(fā)給申請人工資，20__年8月未發(fā)工資。被申請人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動合同關系的通知。

申請人認為：

1、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第五十七條的規(guī)定，被申請人發(fā)出的工作調動函違法。申請人是與被申請人簽訂的勞動合同，應當為被申請人盡職工作，但該調動函調動申請人去四川__醫(yī)藥貿易有限公司從事司機崗位，工資、社保及福利待遇按照四川科盟醫(yī)藥貿易郵箱公司執(zhí)行，這形成了事實上的勞務派遣。根據(jù)勞動法及相關規(guī)定，做出勞務派遣的必須是具有勞務派遣資質的單位，被申請人沒有相關資質，并且工作地點也由成都變更到新都，違反了勞動合同約定，且沒有取得申請人的同意。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人的解除勞動通知沒有經(jīng)過申請人同意，也沒有提前一個月告知被申請人，依據(jù)勞動合同法規(guī)定，被申請人應當支付申請人一個月工資的賠償金。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條的規(guī)定，被申請人從1997年進入被申請人公司工作，至今工齡已經(jīng)19年，申請人違法解除勞動合同，應當按照工齡滿一年支付一個月工資的雙倍賠償金的標準向申請人支付賠償金。

4、被申請人所依據(jù)公司員工守則屬于重大公司制度，并沒有依法召開職工代表大會或者職工大會進行討論，違反了《中華人民共和國勞動合同法》第四條，并不能作為處罰員工的依據(jù)。

5、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第五十條規(guī)定，被申請人拒絕開具社保局要求格式的`解除勞動合同關系的通知違法。

基于以上事實和理由，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律和司法解釋規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

成都市___區(qū)人力資源與社會保障局勞動仲裁委

申請人： ___

20__年1月16日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇3

申請人：zz，男，漢族，1980年2月5日生，現(xiàn)住 ，身份證號： 。

被申請人：

注冊號：

住址：

法定代表人：

申請事項：

依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

事實和理由：

從20__年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動合同。 12月20日，申請人根據(jù)被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”于20__年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院，診斷為：1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節(jié)脫位;3右尺神經(jīng)斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后，被申請人墊付部分醫(yī)藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經(jīng)濟損失。

申請人出院后，于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

申請人認為，根據(jù)勞動合同法和勞社部發(fā)[20__]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知 》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。

為維護申請人的合法權益，根據(jù)《勞動合同法》第七十七條的規(guī)定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!

此致

欽州市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

時間：

勞動關系仲裁申請書模板精選篇4

申訴申請人：廣州（市）__房地產有限公司

住址：__市天河東路__號

法定代表人：劉王心電話：_______

被申訴人：張三思

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2。被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

略

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

__（市）__房地產有限公司

20__年11月8日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇5

申請人：

法定代表人：

地址：

被申請人：

身份證：

住址：

請求事項：

1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容；

2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人因_________勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由_____________勞動人事爭議仲裁委員會于_______年____月____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

被申請人應在本裁決書生效之日起七日內因違反服務期條款支付申請人違約金人民幣__________。

現(xiàn)申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。

此致

___________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_____________

__________年____月____日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇6

申訴人:__,男,漢族,198_年_月_日出生,

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人；__,__律師事務所律師

電話:

被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:__職務:總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川__建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:__職務:總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元.

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元.

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險).

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計22000元的賠償.

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充).

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20__元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保.20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作,20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,/by/52790.html后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20__］2457號)評定為工傷傷殘9級.20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”.根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月).

2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽定書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償).

3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元.

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張.

成都市勞動仲裁委員會

申訴人:

20__年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

勞動關系仲裁申請書模板精選篇7

勞動仲裁申請書

申請人：___，男，漢族，1984年1月07日生，身份證號：家住重慶市萬州區(qū)沙龍路， 聯(lián)系電話：

被申請人：重慶東風渝安汽車銷售有限公司

住址：

郵編：

負責人：劉玲聯(lián)系電話：

請求事項：

1.裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金2500元；

2.裁決被申請人向申請人支付所欠工資4330元（1月20日至3月12日 2500/30_52=4333）及獎金20__元（20__年12月獎金1000元及2

012年1月獎金1000元）；

3.裁判被申請人為申請人補繳20__年3月至20__年8月份社會保險費及住房公積金中公司承擔部分1852.8元（308.8_6=1852.8）；

4.共計金額10685.8元；

事實與理由：

20__年3月23日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20__年3月22日起至20__年3月21日止，其中約定試用期為3個月；工作內容為駐外銷售人員；被申請人支付申請人工資報酬為底薪2500元，試用期工資為每月1800元，但在合同中寫的試用

期工資卻是每月工資900元。申請人在20__年6月份轉正后公司一直拖延到9月份才開始給申請人辦理社會保險及住房公積金，且直到20__年3月12日為止也未給申請人發(fā)放社?？?。20__年2月2日申請人向被申請人提出轉崗申請，被申請人以沒有合適崗位要求申請人待崗，被申請人也未通知申請人上班，被申請人于20__年3月12日突然電話通知申請人被公司除名。申請人要求被申請人按照勞動合同規(guī)定給申請人辦理相關離職手續(xù)，被申請人既不為申請人辦理解除勞動合同相關手續(xù)，也不為申請人辦理社會保險相關轉接手續(xù)。

綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

勞動關系仲裁申請書模板精選篇8

申請人：王__，男，漢族，19__年7月16日出生，住__省__市礦務局二礦小南坑52樓3門1號，身份證號碼：1403____59071_____

被申請人：__市保安服務總公司城管分公司

法定代表人：張__

住址：__市__區(qū)__大街218號__公園藏經(jīng)樓西南側50米

申請事項：變更勞動仲裁請求

事實與理由

申請人訴__市保安服務總公司城管分公司勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。通過認真得搜集證據(jù)及核實相關單據(jù)，依照相關法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發(fā)工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業(yè)補助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補助金19368元。

此致

__市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

申請人：王__

勞動關系仲裁申請書模板精選篇9

申請人： （女，身份證號： ）

地址：

被申請人：__ 有限公司

地址：

法定代表人： ﹒

聯(lián)系電話： 1

仲裁請求：

1、裁令被申請人向申請人給付經(jīng)濟賠償金 元；

2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計 元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計算，從 年 月 日計至實際付款之日止）；

3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續(xù)，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月 元的標準從 年 月 日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續(xù)之日止。

事實與理由：

20__年 月 日以來直至20__年 月 日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20__年 月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協(xié)議，合同期自 年 月 日始，該合同規(guī)定了申請人的工作時間、工資等事項。

一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規(guī)定的義務，并未出現(xiàn)嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。

20__年 月 日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續(xù)，違反了勞動合同法等有關法律規(guī)定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經(jīng)濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經(jīng)累計為被申請人工作四年有余， 市20__年度職工月平均工資為 元，則經(jīng)濟賠償金的數(shù)額為 元；從 年 月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為 元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續(xù)給申請人造成的經(jīng)濟損失。

申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。

此致

zz市勞動爭議仲裁委員會

申請人：

（簽字）

日期：20__年 月 日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇10

申訴申請人：__（市）__房地產有限公司

住址：__市__路__號

法定代表人：劉__電話：________

被申訴人：張__

申請要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2。被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__大學房地產開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20__年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

__市勞動仲裁委員會

__（市）__房地產有限公司

20__年11月8日

附件：協(xié)議一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；

勞動關系仲裁申請書模板精選篇11

申請人：___，男，年月日生，漢族，住廣東省____________

住址：

被申請人：廣州______有限公司，

地址：白云區(qū)_________________

法定代表人：電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約220__/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（220__/月_8個月）；2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（220__/月_8個月）；3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（220__/月_2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

___勞動爭議仲裁委員會

申請人：___

20__年_月__日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇12

勞動爭議仲裁委員會：

我與勞動爭議一案，經(jīng)北京市區(qū)勞動爭議調解委員會進行調解，雙方就勞動爭議已達成調解協(xié)議（或已達成和解協(xié)議）。現(xiàn)本人向貴委員會提出撤訴申請，請貴委員會依法予以準許。

申請人：___

20__年_月_日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇13

申請人：___，男，55歲，漢族，住豐樂路南樓4單元1樓66號。

被申請人：__市食品公司，法定代表人：___地址：鄭州市福壽街96號。

請求事項：

1、請求被申請人履行與申請人簽訂的20__年勞動合同書，為申請人安排工作并支付勞動報酬。

2、請求被申請人支付未支付申請人20__年、20__年2年的工資共14812。8計元。

3、請求被申請人返還申請人向被申請人多交納的統(tǒng)籌金4049。3元。

事實與理由：

申請人陳喜妞自1969年以來，一直在被申請人鄭州市食品公司上班。1986年9月14日夜，因單位發(fā)生火災，申請人因救火受傷。1986年11月24日上午單位派申請人出外購物，發(fā)生車禍，隨后住院治療，肇事單位也對申請人進行了一定的賠償。1992年，申請人身體基本痊愈，就向單位提出要求上班，可是，單位領導說申請人身體剛剛恢復，并且單位目前沒有適合申請人的工作，讓申請人先在家休息，以后有了合適的工作就給申請人安排，并說在家休息并步影響工齡和長級。申請人就信以為真，這一等就是十幾年。每年單位都給申請人簽訂勞動合同，每年申請人都要求上班，每次單位都是說再等等。雖然被申請人沒有按照勞動合同給申請人安排工作，沒有給申請人支付工資，但是，申請人的基本養(yǎng)老保險費一直由申請人繳納，并且承擔了本來應當被申請人承擔的部分。申請人由于沒有了生活來源，可是全家人又要吃飯，只好學習修理自行車，靠修車微薄的收入來維持一家人的生計?，F(xiàn)在實在是生活困難，無法維持生存，只好付諸法律，請求歸還申請人一個公道。

20__年，被申請人又和申請人簽訂了勞動合同，申請人又要求安排自己的工作，可是，被申請人仍然繼續(xù)以各種理由予以拖延。故，請求裁決被申請人履行與申請人簽訂的20__年的勞動合同，給申請人安排工作，支付勞動報酬。請求被申請人支付20__年、20__年未支付給申請人的工資，退還申請人多向被申請人繳納的養(yǎng)老保險金。請依法裁決。

此致

__市勞動仲裁委員

申請人：___

年 月 日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇14

案由：工傷待遇爭議

申請人：___，男，19__年_月__日生，漢族。

工作單位：___省____公司。用工性質：聘任制。

住址：__省__縣___鎮(zhèn)。

被申請人：__省____公司

地址：__省___縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元_18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元_9月；3、一次性傷殘補助金3000元_8月。

事實與理由：

略

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人（簽名）：吉軍軍

20__年_月25日

勞動關系仲裁申請書模板精選篇15

申請人：（單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務；公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務、住址）

被申請人：（單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務；公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務、住址）

請求事項：

1、……（寫明申請仲裁所要達到的目的）

2、……

事實和理由：

……（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）

此致

____仲裁委員會

申請人：（簽名或蓋章）