出租房合同范本

合同是基于雙方民事主體或者多方民事主體的意思表示，達成協(xié)商一致成立的民事法律關(guān)系協(xié)議。出租房合同范本怎么寫才規(guī)范？下面給大家分享出租房合同范本，希望對大家有所幫助。

出租房合同范本篇1

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達成租房合同如下：

一、甲方將位于松林小區(qū)一號樓2單元503室出租給乙方使用(住宅)，面積75.14平方米，起止日期年月日至年月日止租期壹年，年租金為元整。

二、乙方必須提前繳;佰元整的抵押金作為房屋設備的保險金，合同期滿后保證房屋和設備完好原有程度，不欠水電費和其他費用，(以收據(jù)為證)甲方給予返還保證金伍佰元整。

三、在簽訂合同之前，甲乙雙方共同檢查房屋及屋內(nèi)外一切設施的完好程度，現(xiàn)上下水電、洗頭池、坐便、門窗、小鏡、供暖設備等一切正常使用，在租期間，如有損壞和跑水等一切事故都有乙方承擔責任。

四、甲方出租房屋只承擔取暖費，其他費用乙方自己負責，本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日，本合同甲乙雙方共同遵守，不得違約。(動遷和出賣本房屋情況在外乙方必須搬出本房屋，不算違約，不賠償對方。房費按天計算，多余房費返還乙方，返錢的同時，乙方搬出本房屋。)

甲方：

乙方：

日期：

出租房合同范本篇2

出租方： ，以下簡稱甲方。

承租方： ，以下簡稱乙方。

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

一、甲方將坐落 的房屋，建筑面積 平方米、使用面積 平方米，出租給乙方使用。

二、租賃期共 個月，甲方從 年 月 日起將此房屋交付乙方使用，至 年 月 日止。房屋用電根據(jù)實際數(shù)量計算，電底數(shù)是： 度。

三、甲乙雙方議定房屋月租金 元，合計年租金 元(計人民幣大寫： )，交納方式為現(xiàn)金支付。由乙方在 年 月 日前交納給甲方。

四、在承租期間，乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋損壞的，由乙方承擔賠償責任。

五、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛;乙方因經(jīng)營需要，要求甲方提供房屋產(chǎn)權(quán)證明或其它有關(guān)證明材料的，甲方應予以協(xié)助。

六、在合同履行期間，乙方要遵紀守法，講文明道德，自覺維護好室內(nèi)外衛(wèi)生，交納社會公共收費。

七、合同期滿后，如乙方仍需繼續(xù)租賃房屋，需提前兩月通知甲方，并及時交清全年租賃費用。甲方收到租賃費后，給乙方出具收款憑證，重新簽訂合同。

八、在合同履行期間，如有政策變化，市里統(tǒng)一規(guī)劃等其它原因需要拆除房屋，其租賃費按實際使用時間計算，本合同即終止。乙方要積極配合不得向甲方提出任何要求。

九、乙方責任

1、不得利用租賃的房屋進行非法活動，損害公共利益。

2、不得干擾和影響周圍居民的正常生活。

3、合同終止后要及時搬出，否則按租賃房屋繳納租金，并處以租金的10%罰款。

十、免責條款

1.房屋如因不可抗拒的原因?qū)е聯(lián)p毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔責任。

2.因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失，互不承擔責任。因上述原因而終止合同的，租金按實際使用時間計算，多退少補。

十一、本合同未盡事宜，甲乙雙方可共同協(xié)商。

本合同一式2份，甲乙方各執(zhí)1份。從簽字之日起生效。

甲方(簽字蓋章)： 乙方(簽字蓋章)： 身份證號碼： 身份證號碼：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

住址： 住址：

年 月 日 年 月 日

出租房合同范本篇3

出租方：(以下簡稱甲方)

承租方：(以下簡稱乙方)

甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協(xié)議：

一、甲方將位于__市__街道__小區(qū)x號樓__號的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自20__年__月__日至20__年__月__日，計x個月。

二、本房屋月租金為人民幣__元，按月/季度/年結(jié)算。每月月初/每季季初/每年年初x日內(nèi)，乙方向甲方支付全月租金。

三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時，乙方須交清欠費。

四、乙方同意預交__元作為保證金，合同終止時，當作房租沖抵。

五、房屋租賃期從 20__ 年__月__ 日至20__年__月__日。在此期間，任何一方要求終止合同，須提前三個月通知對方，并償付違約金;如果甲方轉(zhuǎn)讓該房屋，乙方有優(yōu)先購買權(quán)。

六、因租用該房屋所發(fā)生的除土地費、大修費以外的其它費用，由乙方承擔。

七、在承租期間，未經(jīng)甲方同意，乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設施損壞的，由乙方承擔賠償責任。

八、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛;乙方因經(jīng)營需要，要求甲方提供房屋產(chǎn)權(quán)證明或其它有關(guān)證明材料的，甲方應予以協(xié)助。

九、就本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向天津開發(fā)區(qū)人民法院提起訴訟，請求司法解決。

十、本合同連一式x份，甲、乙雙方各執(zhí)x份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

年月日

出租房合同范本篇4

甲方：（簡稱出租方）

身份證號：

乙方：（簡稱承租方）

身份證號：

經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商擬定以下條款：

一、甲方將綠園區(qū)春郊路煤氣宿舍（五樓三室）的住房租給乙方居住。

二、出租期_____年_____月_____日至____年____月____日（_________年）。

三、采暖費由甲方承擔。

四、月租金______付款方式____總金額_________元。乙方交付甲方押金_________元，租期期滿后如乙方不續(xù)租雙方無爭議退還給乙方。

五、租期內(nèi)水、電、煤氣、有線電視、衛(wèi)生費等費用由乙方負責。

六、乙方在租期內(nèi)在室內(nèi)不得進行違法或打擾鄰居等活動，如發(fā)生此類事情甲方有權(quán)收回房屋租金不退。乙方在租賃合同期內(nèi)，不得轉(zhuǎn)租他人，不得改變，破壞房屋結(jié)構(gòu)。

七、室內(nèi)凡是甲方的物品，留給乙方使用的，丟失、損壞，由乙方賠償損失（照價賠償）。

八、付下季度租金時，乙方提前15天交給甲方。在租賃期內(nèi)，乙方提前解除房屋租賃合同，甲方不退房租款和押金。房屋到期后，如乙方不在續(xù)租應提前半個月通知甲方。

九、承租人在租期內(nèi)，如本房間內(nèi)發(fā)生水災、火災、煤氣泄露等造成的經(jīng)濟損失都由乙方承擔。

十、此協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字后，法律立即生效。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

出租房合同范本篇5

甲方：_________(出租方)

乙方：_________(承租方)

雙方就乙方租賃甲方房屋一事，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議，由雙方共同遵守執(zhí)行：

第一條：出租房屋的坐落位置、面積以及其他情況

1、本合同所出租房屋坐落在___市___街___巷___號(不足部分可以補充)

2、房屋的建筑面積___平方米、使用面積___平方米，租房協(xié)議書合同簡單范本。(不足部分可以補充)

3、所出租房屋的房屋產(chǎn)權(quán)編號：_________。

第二條：房屋內(nèi)部的裝修情況及主要設備

(寫明內(nèi)的裝修情況及主要設備設備情況，如：房屋為簡易裝修，其內(nèi)設備為……)

第三條：房屋租賃的期限

租賃期限為___(月/年)。從___年___月___日中午12時零分起至___年___月___日中午12時零。

租賃期限屆滿前___天，如乙方需要繼續(xù)承租，需要向甲方提供提出，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。

租賃期限內(nèi)，如甲方出賣房屋，應提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天內(nèi)決定是否行使優(yōu)先購買權(quán)。如乙方逾期不予答復，那么視為其放棄該權(quán)利。

第四條：租金及其交納方式

每月租金___元，大寫_________。

租金按月交付。合同簽訂后乙方應向甲方支付第一個月的租金。

以后每月__日前乙方向甲方支付下個月的租金。

第五條：押金

押金___元，大寫_________。該押金用于保障房屋內(nèi)的設備完好，如出現(xiàn)設備損壞的現(xiàn)象，甲方有權(quán)按照市場價格扣除相應的賠償款。

如合同期滿，乙方?jīng)]有損害房屋內(nèi)的設備，則甲方應該在合同期滿日如數(shù)退還。

第六條：房屋修繕和裝修

甲方應保證房屋符合合同約定的使用用途，保證正常的水電供應，如出現(xiàn)漏水、墻面自然脫落、水電無法正常供應等對乙方正常使用房屋具有影響的情形，甲方應在接到乙方通知的__天之內(nèi)予以解決。否則乙方有權(quán)提前解除合同，并有權(quán)要求甲方支付違約金。

乙方在使用過程中，不得擅自改變房屋的結(jié)構(gòu)和裝修情況，否則視為違約，應向甲方支付違約金。

第七條：房屋出賣

租賃期間如甲方出賣房屋，乙方又不愿意購買，則甲方應保證乙方可以繼續(xù)租賃，直至租賃期間屆滿。

第八條：違約責任

1、租賃期間內(nèi)，乙方不得有下列行為，否則甲方有權(quán)解除合同，收回房屋，并有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔違約責任。

1)擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的;

2)利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的;

3)拖欠租金__月。

2、乙方逾期交付租金，除仍應補交租金外，還應按拖欠天數(shù)支付違約金，每天違約金的標準為：拖欠租金的__%

3、乙方擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的，應支付___月的租金作為違約金。

4、一方如果具有合同約定的其他違約行為，違約方除應向守約方賠償因其違約造成的`損失外，還應該支付___元違約金。

第九條：優(yōu)先承租權(quán)

租賃期間屆滿后，如甲方繼續(xù)出租房屋，則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權(quán)。如租賃期間屆滿后，乙方確實無法找到房屋，甲方應給予一個月的寬限期，寬限期的房租與約定的房租一樣。

第十條：免責條件

因不可抗力或政府行為導致合同無法履行時，雙方互補承擔責任。實際租金按入住天數(shù)計算，多退少補。

第十一條：爭議解決的方式

合同在履行過程中如發(fā)生爭議，應由雙方先行友好協(xié)商;如協(xié)商不成時，可以向房屋所在地法院提起訴訟。

第十二條：合同自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各執(zhí)一份，報公安部門備案一份。

第十三條：房屋產(chǎn)權(quán)證復印件、甲乙方雙方身份證的復印件為本合同附件。附隨合同之后。

出租方：承租方：

電話：電話：

地址：地址：

年月日年月日

出租房合同范本篇6

甲方：

乙方：

甲方委托乙方管理號房，房屋面積平米，并代表甲方對外出租。雙方協(xié)議事項如下：

一、甲方委托乙方對外出租，代管費由乙方在收取的租金中扣除，房屋租金按元至元。

二、代管費按每月租金的%收取。

三、甲方委托乙方對外簽訂租房合同收取房屋押金，并代甲方收取租金。租金收到后轉(zhuǎn)入甲方提供的`銀行帳號，或通過電話聯(lián)系交付租金。

四、甲方把房屋交給乙方出租前，甲、乙方進行檢查房內(nèi)所有設施設備填寫好驗收單，雙方簽字。未在本地的業(yè)主由物業(yè)服務處驗收。

五、有線電視由甲方提供開戶，租戶交收視費。租戶退房后由甲方到有線臺辦暫停手續(xù)。

六、房屋出租后由租住人按時繳納管理費、水電費等各項費用。七、在租房退房時驗收所有設備，完好后交付業(yè)主。

八、按租賃合同如業(yè)主要求提前退租，要提前一個月并需支付承租方一個月租金作為違約金。

九、附房屋設備驗收單一份。

十、本委托書一式兩份，甲、乙雙方各一份。（附房屋交接驗收單、房屋物品清單各壹份）

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

出租房合同范本篇7

出租方(以下稱甲方)

姓名：

身份證號碼：

常住地址：

電話：

代理人/代表人：

身份證號碼：

承租方(以下稱乙方)

姓名：

身份證號碼：

常住地址：

電話：

代理人/代表人：

身份證號碼：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》等規(guī)定，為保障甲、乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

一、租賃標的

甲、乙雙方通過居間方提供的居間服務出租及承租位于大連市區(qū)路(街)層，證號：，

建筑面積約平方米的房屋(以下簡稱“該房屋”)及其設備(見交接單)。該房屋由乙方人使用，租賃用途為。房屋具體面積與地址以產(chǎn)權(quán)證及相關(guān)正式法律文書上的記載為準。

二、租賃期限

1、租賃期限為____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2、甲方須在本合同簽字生效之日起

3、租賃期滿，若乙方欲繼續(xù)承租該房屋，須在租期屆滿前請，甲乙雙方可另行協(xié)商續(xù)租事宜。

三、租金及費用

1、該房屋為月租金人民幣大寫________元(￥________元)。

2、租賃期間，該房屋的等費用由甲方承擔，等費用由乙方承擔，在本合同期內(nèi)，如發(fā)生政府有關(guān)部門征收本合同未約定的費用項目，與乙方使用、居住或經(jīng)營該房屋有關(guān)的費用，均由乙方承擔，除此之外的費用由甲方承擔。租賃期間乙方如需開具租賃等相關(guān)發(fā)票，費用由乙方承擔。

3、租金結(jié)算時間和方式：

租金的付款方式為□季付□半年付□年付，以現(xiàn)金方式支付。

四、履約保證金

1、乙方簽署本合同時須向甲方支付人民幣￥________，作為履約保證金。

2、履約保證金用作乙方履行本合同約定義務的擔保，如乙方違反合同約定，甲方可從履約保證金中扣除應由乙方承擔的租金、違約金、賠償金和相關(guān)費用。在本合同期內(nèi)，如出現(xiàn)履約保證金不足以抵扣前述款項及費用時，乙方須在接到甲方通知后十日內(nèi)補足，否則甲方有權(quán)解除本合同。

3、本合同期滿或提前終止時，甲方在扣除應由乙方承擔的違約金、賠償金和相關(guān)費用后，應將履約保證金剩余部分無息返還給乙方。

五、甲方承擔責任

1、租賃期內(nèi)，該房屋自然損壞的維修養(yǎng)護由甲方負責，除此之外由乙方自行負責維修。

2、甲方須保證該房屋權(quán)屬清楚，并保證共有人同意出租該房屋。同時，甲方須保證在簽訂本合同之前該房屋不存在出租、轉(zhuǎn)讓、查封等權(quán)利限制和相關(guān)債務。如有糾紛，由甲方負責處理。如給乙方造成損失的，甲方負責賠償。

3、在租賃期間，甲方如需將該房屋轉(zhuǎn)讓或抵押，甲方應提前三個月書面通知乙方并保證本合同的繼續(xù)履行，乙方有對該房屋的優(yōu)先購買權(quán)。

4、甲、乙雙方確認，該房屋交付乙方前，與該房屋有關(guān)的水、電、煤氣、采暖、等費用由甲方承擔并負責結(jié)清;該房屋交付乙方后的租賃期內(nèi)，與該房屋有關(guān)的相關(guān)費用按本合同的約定執(zhí)行。

5、如因甲方原因?qū)е卤竞贤獬?，甲方須向乙方支付違約賠償金，賠償金額相當于本合同約定的個月租金，如該違約金不足以彌補乙方損失的，甲方還須賠償乙方的損失。

六、乙方承擔責任

1、在租賃期間，如出現(xiàn)需由甲方負責維修的情況時，乙方應及時通知甲方并積極協(xié)助，如因乙方延誤通知或不配合給甲方以及第三方造成損失的，由乙方承擔維修責任，無法維修的由乙方承擔賠償責任。

2、本合同因雙方協(xié)議解除、租期屆滿而終止履行時，乙方應在接到甲方解除合同的書面通知或租期屆滿之日遷出該房屋，并將該房屋及甲方所屬內(nèi)部設施、設備及乙方對該房屋所進行的裝修(如有)完好無損地返還給甲方，如造成損壞，由乙方負責修繕或按價賠償。

3、乙方使用該房屋時，未經(jīng)甲方書面同意，不得改變該房屋的用途;不得利用該房屋從事任何違法、非法、不道德、不恰當或有傷風化的活動;不得儲存任何違禁品、易燃品、爆炸品等物品。同時必須嚴格遵守中華人民共和國法律和當?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，否則視為違約，自甲方提出限期整改之日起15日內(nèi)仍未改正的，甲方有權(quán)解除本合同。

4、如將該房屋轉(zhuǎn)租，必須征得甲方書面同意，并簽訂轉(zhuǎn)租合同;如未經(jīng)甲方同意并簽訂轉(zhuǎn)租合同而擅自轉(zhuǎn)租的，甲方可追究乙方違約責任，并有權(quán)解除合同。

5、租賃期間，乙方欠繳本合同第三條第2款中的各項費用達兩個月的，視為乙方違約，甲方有權(quán)解除本合同，并按照本合同第四條第2款處理。

6、如乙方違反本合同第三條第3款的約定，每逾期一日，乙方應向甲方支付違約賠償金，賠償金額相當于應付款的千分之一;乙方無故拖延支付下一期租金(甲乙雙方另有約定除外)，超過日或逾期遷出該房屋時，甲方有權(quán)采取相關(guān)措施收回該房屋，并無需給予乙方任何賠償、補償，同時履約保證金不予退還，對于乙方遺留在該房屋內(nèi)的任何財產(chǎn)、物品、文件、資料、設備等，甲方有權(quán)通過該房屋所在當?shù)鼐游瘯蛐^(qū)物業(yè)等相關(guān)部門，將上述物品妥善放置其它處所并書面通知乙方。

7、如因乙方原因?qū)е卤竞贤獬?，乙方須向甲方支付違約賠償金，賠償金額相當于本合同約定的個月租金的金額，如該違約金不足以彌補甲方損失的，乙方還須賠償甲方的損失。

七、有下列情形之一而造成合同解除的，雙方免責

1、因不可抗力的原因須提前解除的;

2、該房屋經(jīng)房屋安全鑒定單位鑒定為危險房屋不能繼續(xù)使用的;

3、因國家政策需要對該房屋進行拆遷或改造的。

八、居間方報酬與責任

基于居間方已提供居間服務，甲方須于本合同簽訂之日一次性交付居間方居間服務費用人民幣大寫________元(￥________元)，此項費用只是作為甲、乙雙方通過居間方出租與承租該房屋的居間服務費用。居間方在促成甲、乙雙方簽署本合同后即終止對甲、乙雙方的居間服務。甲、乙雙方無論任何原因致使本合同不能正常履行(除居間方有過錯外)，由甲、乙雙方自行解決，居間服務費用將不予退還。居間方只負責提供原始合同文本證明及雙方其他相關(guān)證明的復印件(必須經(jīng)權(quán)利方書面同意)。

九、其他

1、本合同的訂立、生效、解釋及爭議，均適用于中國法律。發(fā)生爭議協(xié)商不成時，任何一方可向訪房屋所在地人民法院起訴。

2、本合同簽署前三方在談判中的聲稱、理解、承諾以及相關(guān)協(xié)議內(nèi)容，如有與本合同不相符之處，以本合同為準。

3、本合同一式叁份，甲方、乙方、居間方各持一份份，具有同等法律效力。本合同自叁方簽字蓋章之日起成立并生效。

十、居間方提醒

1、甲乙雙方向居間方交付的款項，居間方均出具正式的收據(jù)或發(fā)票，請向收取人索取;

2、甲乙雙方對合同約定的權(quán)利與義務已充分知曉并認可。

3、甲乙雙方應向當?shù)胤课葑赓U部門辦理登記備案手續(xù)。

4、甲乙雙方應向當?shù)嘏沙鏊k理治安責任登記。

5、甲乙雙方應根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)交納稅費。

6、每次繳租日之前，甲乙雙方應對房屋各項使用費用的階段費用進行核對，以免造成長時間欠繳。

7、甲乙雙方就有關(guān)本次租賃的相關(guān)證明(房產(chǎn)證明、身份證明等)已互驗并認可。

8、甲乙雙方在簽約時已見過對方本人或有授權(quán)書的代理人并認可對方的簽約權(quán)利。

甲、乙雙方對上述提醒事項已完全知曉，并確認簽字(甲方：乙方：)

十一、由甲乙雙方確認的附加條款如下：

出租方：

居間方：

承租方：

代理人：

簽約人：

代理人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：

____年____月____日

____年____月____日

____年____月____日

出租房合同范本篇8

甲方(出租方)：__________________________________

乙方(承租方)：__________________________________

經(jīng)協(xié)商，甲方愿意將三樓一大房間出租給乙方，并達成以下協(xié)議：

1、房租為每月_________________元整，由乙方每月__________日左右按時支付給甲方，如乙方有無法抗拒原因(例如：出差等)，需提前告知甲方，乙方于事后應立即支付。水電費另由乙方自付。

2、甲方出租屋內(nèi)所提供設施、設備，乙方應該有責任愛護，未經(jīng)過允許，乙方不得擅自改動房屋結(jié)構(gòu)，租房結(jié)束后，乙方應該完整交付原出租屋內(nèi)原有設施、設備。

3、乙方在入住期間，應遵守甲方提出的公共條約，例如：晚上12時前，應回到屋內(nèi);平時不宜大聲喧嘩，以免影響其它住戶;保持房屋衛(wèi)生等。甲方亦有義務維護、提供乙方在入住期間合理權(quán)益，例如：提供晾曬衣物場所、維護生命、財產(chǎn)安全等。

4、房屋押金說明：押金為__________________元整，且應由乙方在入住前一次性支付給甲方。退還押金方式為：在乙方入住滿____________月后，待清點完原出租屋內(nèi)設施、物品及清算水電費后，由甲方在______日內(nèi)一次性退回給乙方。如乙方在入住未滿______月提出退房，押金不退回給乙方。

5、其它協(xié)議：__________________________________。

6、原房屋設備、物品清單：

7、如在協(xié)議簽定后有其它異議，在本著相互協(xié)商基礎上解決，如果發(fā)生重大、無法協(xié)商之爭議，愿以此合同協(xié)議向____________市中級人民法院提起訴訟。本合同協(xié)議一式兩份，甲、乙方各持一份，雙方認同簽字后該合同協(xié)議生效。

甲方：_______________________

乙方：_______________________

時間：_________年____月____日