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醫(yī)師聘用合同簡單

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在不斷進步的社會中,合同的使用頻率呈上升趨勢,正常情況下,簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎?下面小編給大家?guī)磲t(yī)師聘用合同簡單5篇,希望大家喜歡!

醫(yī)師聘用合同簡單篇1

甲方:__X敬老院

乙方:________________________

性別:________________________

出生日期:____________________

戶口所在地:__________________

目前居住地:__________________

身份證號碼:__________________

甲乙雙方按照《民法通則》、《中華人民共和國合同法》,經(jīng)過平等協(xié)商,敬老院醫(yī)師聘用協(xié)議書。自愿簽訂并共同遵守本合同所列條款:

1.原則

乙方在聘用期間,應(yīng)遵守國家的各項法規(guī),按敬老院的規(guī)章制度,盡忠職守,不做出有損敬老院形象和利益的事情,并致力發(fā)展敬老院下達(dá)的任務(wù)、指標(biāo)。

2.聘用期限

本合同期限為三年,自______年______月______日至______年______月______日。

甲方根據(jù)本協(xié)議第4條,每年對乙方進行目標(biāo)考核,如果乙方完成年度目標(biāo),同等情況下有權(quán)優(yōu)先受聘;如果沒有完成年度目標(biāo),不得繼續(xù)受聘。

3.工作職責(zé)

(1)乙方受聘于甲方__________________職務(wù)_院長。直接負(fù)責(zé)敬老院的管理工作。

(2)乙方有權(quán)推薦敬老院副院長、財務(wù)人員等各種工作人員,經(jīng)甲方審核書面同意后,由乙方直接任命。

(3)有權(quán)在月度財務(wù)指標(biāo)的限額內(nèi),審批日常財務(wù)開支,但不得對甲方財產(chǎn)進行任何形式的處置,也不得用于對外擔(dān)保。

4.考核目標(biāo)

(1)在所屬區(qū)域負(fù)責(zé)逐步創(chuàng)造、維護、提升敬老院品牌,在原基礎(chǔ)上理順客戶網(wǎng)絡(luò),增加創(chuàng)收,管理及服務(wù)能力。

(2)全年該區(qū)域完成創(chuàng)收指標(biāo)______萬元。

(3)全年該區(qū)域成本指標(biāo)控制在______萬元之內(nèi),同時該指標(biāo)逐月分解到賬,不得以任何理由超支成本。

(4)不得為第三人提供任何形式的擔(dān)保。

(5)除擔(dān)任本協(xié)議中的敬老院院長職務(wù)外,不得有任何形式的兼職行為。

5.聘用金和費用

甲方以 ______元/月人民幣作為聘用金。該聘金包括乙方一切開支,即包括但不限于出差補助、市內(nèi)交通通訊等各項補助。

如果確有必要外地出差,必須經(jīng)甲方書面同意。

外地出差的費用根據(jù)具體情況另行協(xié)商處理。

6.利潤分配

在合約期內(nèi),乙方為甲方創(chuàng)造利潤,甲方按照利潤額的20%分配給乙方。

該處利潤是指扣除敬老院一切費用開支(包括但不限于人員工資、租賃費用、維修基金和實際費用、稅收、各種管理費用、招待費用、水電氣費用、通訊交通網(wǎng)絡(luò)費用以及各種經(jīng)營中的實際開支)、各種設(shè)備資產(chǎn)等固定資產(chǎn)折舊等等成本之后的純利潤,協(xié)議書《敬老院醫(yī)師聘用協(xié)議書》。

7.作假處理

乙方的每月/周的行動報告和總結(jié)必須具有真實性和可靠性,如有作假行為,第一次警告并罰款______元,第二次敬老院將嚴(yán)重警告并罰款______元,第三次敬老院將作辭退處理,敬老院同時保留對作假人員行為給敬老院直接或間接經(jīng)濟損失賠償?shù)姆善鹪V權(quán)。

8.解聘/辭職

(1)若乙方提出解除本協(xié)議,應(yīng)提前一個月通知甲方做好市場交接工作,否則,若乙方違反上述規(guī)定,甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。

(2)若乙方在聘用期間,違反敬老院操作政策,過失造成敬老院經(jīng)濟損失,或者出現(xiàn)違約行為,造成敬老院損失,甲方依法追究乙方的法律責(zé)任。

(3)除非甲方及委托人授權(quán),乙方不得以任何形式在敬老院借用現(xiàn)金和調(diào)動甲方貨物,發(fā)生上述行為,由乙方及當(dāng)事人承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任。

(4)本敬老院業(yè)務(wù)經(jīng)理經(jīng)發(fā)現(xiàn)證實有兼職行為的,必須無條件接受本敬老院的辭退,并退回已領(lǐng)取的基本工資、出差、通訊、應(yīng)酬等費用,(根據(jù)其嚴(yán)重程度,敬老院決定是否追究法律責(zé)任。

9.人身安全保險每月補貼______元(須憑保單復(fù)印件領(lǐng)取此費用)。如乙方?jīng)]有購買人身安全保險,出現(xiàn)任何人身安全事故與甲方無關(guān)。

10.協(xié)議期滿本協(xié)議自動廢止,如需續(xù)簽必須另簽協(xié)議。

11.其他雙方約定的事項:

(1)因乙方已另有社保,故本合同不是勞動合同,不受勞動合同法調(diào)整,而屬民法、合同法調(diào)整。

(2)_______________

12.本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,具有法律效力,雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行,任何一方有義務(wù)向第三方保密。

13.本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

14.附:乙方身份證復(fù)印件、擔(dān)保書。乙方有責(zé)任對提供的個人資料真實性負(fù)責(zé),若無視為自動放棄。

甲方(蓋章)________________

委托人(簽名蓋章)__________

乙方(簽名)________________

蓋章________________________

__________年______月______

醫(yī)師聘用合同簡單篇2

聘用單位(以下簡稱甲方):______________________

具體部門:__________

電話:__________

受聘人(以下簡稱乙方):__________身份證號碼:__________

聯(lián)系電話:__________

根據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商,同意簽訂<<聘約>>如下:

一、根據(jù)工作需要,決定聘請同志任 崗位職務(wù)。聘期為年,自___ 年 ___月___日起至___年___ 月____ 日。期滿聘約自行終止。

二、醫(yī)師崗位職責(zé)與任務(wù)

1、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行,嚴(yán)防差錯事故發(fā)生;

2、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強對住院、進修、實習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作;

3、帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工作;

4、組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論,做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作;

三、工作條件

1、提供必需的工作場所及所需的儀器設(shè)備;

2、定期開展學(xué)術(shù)講座;

3、提供因工作需要進修學(xué)習(xí)機會。

四、聘任雙方權(quán)力與義務(wù)

1、聘方有聘任權(quán)和辭聘權(quán),對任職資格有審核權(quán);

2、對受聘方的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、工作業(yè)績進行定期考核;

3、有權(quán)監(jiān)督受聘方承擔(dān)崗位任務(wù)的執(zhí)行情況;

4、受聘后,有權(quán)履行崗位職責(zé)和權(quán)力;

5、遵守國家法令和用人單位的一切規(guī)章制度;

6、享受相應(yīng)的專業(yè)職務(wù)技術(shù)待遇。

五、解聘、辭聘免責(zé)與不履行責(zé)任

1、受聘方無不正當(dāng)理由不履行聘約;

2、連續(xù)六個月不能堅持正常工作;

3、年度考核不合格;

4、嚴(yán)重失職、瀆職;

5、違反工作紀(jì)律或單位規(guī)章制度,經(jīng)批評教育仍不改正;

6、聘期未滿,又不符合上述解除聘約的條件,聘任方不得解除聘約;

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其它情形;

8、聘任方不履行聘約的,受聘方可提前解除聘約。

六、本聘約簽訂后,受聘人和聘用單位要共同信守。如一方有正當(dāng)理由需提前解除聘約時,必須提前三十天通知對方。簽約雙方出現(xiàn)糾紛,又無法由雙方協(xié)商解決的,由上級主管部門仲裁。

受聘人(簽章)____________

____年____ 月____日

行政領(lǐng)導(dǎo)(簽章)____________

____年 ____月 ____日

單位(簽章)____________

____年____ 月 ____日

醫(yī)師聘用合同簡單篇3

雇傭方(甲方):____________

單位名稱:_______________

住所:__________________

勞務(wù)方(乙方):____________

姓名:___________________

性別:____________________

身份證號碼:______________

家庭住址:________________

戶籍所在地:______________

聯(lián)系方式:_______________(固定電話)_______________(移動電話)

緊急聯(lián)系人:_______________

聯(lián)系電話:___________________

甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,共同決定建立勞務(wù)關(guān)系。本服務(wù)協(xié)議屬于勞務(wù)協(xié)議,不在《中華人民共和國勞動法》調(diào)整范圍內(nèi),而在《中華人民共和國民法通則》的調(diào)整之中。甲乙雙方在充分明確這一法律關(guān)系的基礎(chǔ)上,根據(jù)《民法通則》和其他相關(guān)法律、法規(guī),自愿簽訂本協(xié)議,共同遵守協(xié)議所列條款。

一、協(xié)議期限

本協(xié)議期限自_______年_______月_______日起,至_______年度工作結(jié)束為止。

二、勞務(wù)內(nèi)容

乙方承擔(dān)的勞務(wù)內(nèi)容為:_____________________

三、勞務(wù)要求

1、乙方按照甲方的要求,盡職盡責(zé)做好工作。

2、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家各項法律規(guī)定,遵守甲方的工作規(guī)范和各項規(guī)章制度。

3、愛護甲方財物,保守甲方機密,維護甲方利益,服從甲方的管理。

4、對于因乙方過失給甲方造成經(jīng)濟損失的,甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。

四、勞務(wù)時間、勞務(wù)報酬及福利

1、根據(jù)乙方勞務(wù)工作性質(zhì),實行不定時工作制,具體可參考本公司《考勤管理制度》及《營銷管理制度》。

2、甲乙雙方約定,乙方的勞務(wù)報酬為_______元/月。乙方在正常出勤并付出正常勞務(wù)后,有權(quán)獲得相應(yīng)勞務(wù)報酬。

3、乙方依法繳納個人所得稅,甲方依法代為扣繳。

4、任職期間,甲方為乙方購買“人身意外保險”,甲方只承擔(dān)該商業(yè)險所列的`風(fēng)險。乙方作為勞務(wù)人員,在甲方工作期間,只享受本協(xié)議中約定的福利和待遇,甲方內(nèi)部文件中涉及的員工其他福利或待遇均不適用于乙方。

五、協(xié)議的解除與終止

1、在本協(xié)議期限內(nèi),任何一方均有權(quán)提前五個工作日通知對方解除本協(xié)議。解除本協(xié)議不需支付經(jīng)濟補償金。

2、甲方因乙方不能勝任工作或違紀(jì),可隨時與乙方解除本協(xié)議。此時,不需按上款規(guī)定提前通知乙方。

3、甲方不按本協(xié)議約定提供必要的勞務(wù)報酬時,乙方可以隨時解除本協(xié)議,不受提前通知的限制。

4、本協(xié)議到期或過期,如雙方未續(xù)簽,自行終止本協(xié)議,不需提前通知。

5、甲乙雙方無論因何原因解除或終止本協(xié)議,乙方均應(yīng)立即辦理工作交接、歸還甲方財、物等解約手續(xù)。如離職時未辦理財物交接手續(xù),甲方有權(quán)在不違反公布及可公開獲悉的法律、法規(guī)的原則下,扣除乙方的部分報酬及報銷費用,以抵充乙方欠負(fù)甲方的任何數(shù)額及/或以支付法律、法規(guī)規(guī)定的其他稅項、費用等及/或以作為其他合法用途。

六、其他

1、乙方的人事檔案仍由原單位管理,甲方不負(fù)責(zé)處理與乙方人事檔案有關(guān)的任何事宜。

2、因甲乙雙方之間建立的關(guān)系是勞務(wù)關(guān)系而不是勞動(合同)關(guān)系,因此甲方不承擔(dān)任何社會保險繳納義務(wù)。

3、雙方如因履行協(xié)議發(fā)生爭議,應(yīng)首先友好協(xié)商解決。協(xié)商不成,任何一方都有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

4、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起生效。

甲方:______________(蓋章)

乙方:______________(簽字)

簽訂日期:________________

簽訂日期:________________

醫(yī)師聘用合同簡單篇4

甲方:__________________________

乙方:__________________________

法定代表人:____________________

性別:__________________________

地址:__________________________

出生年月:______________________

身份證號碼:____________________

電話:聯(lián)系電話:

甲方根據(jù)工作的需要,聘用乙方從事_________工作,雙方協(xié)商一致,簽訂如下聘用合同:

一、聘用期限

聘用期自______年____月____日起至______年____月____日止,其中試用期為____個月,試用期日期為:______年月日起至______年____月____日。

二、工作時間及工資福利待遇:

1、工作時間:

A、乙方的工作時間,原則上為每天____小時,每周休息____天,甲方可根據(jù)醫(yī)院需要與乙方另行協(xié)商工作時間。

B、加班:如甲方根據(jù)工作需要,可安排乙方進行必要加班,并按有關(guān)規(guī)定發(fā)給乙方加班工資;乙方自愿放棄休息日加班的,不另計加班工資及其它補助,實行補休制。

2、聘用待遇:

乙方月聘用待遇:

試用期:基本工資為人民幣_______元,崗位津貼人民幣_______元,獎金為人民幣_______元,試用期待遇合計人民幣_______元。

轉(zhuǎn)正后:基本工資為人民幣_______元,崗位津貼人民幣_______元,獎金按績效提成。

3、待遇發(fā)放:

乙方的待遇按月結(jié)算,甲方應(yīng)在每月____號前向乙方發(fā)放,乙方應(yīng)交納的個人所得稅等由甲方按國家有關(guān)規(guī)定代扣代繳。

4、其他待遇:

三、甲方的權(quán)利與義務(wù):

(1)為乙方開展工作提供必要條件;

(2)對乙方的工作給予指導(dǎo)與合作;

(3)在現(xiàn)有條件下,為乙方的工作、生活提供方便;

(4)向乙方介紹甲方的有關(guān)規(guī)章制度;

(5)乙方在甲方行醫(yī)期間的一切醫(yī)療責(zé)任視情節(jié)輕重按照法律規(guī)定執(zhí)行;

(6)開展雙方轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)往來,滿足不同患者的診療需求。

四、乙方的權(quán)利與義務(wù)

(1)遵守中國的法律、法規(guī)及診療規(guī)范、流程等;

(2)遵守甲方規(guī)章制度及各項崗位規(guī)范;

(3)全力配合醫(yī)院實施營銷計劃,力爭既定經(jīng)營目標(biāo)的實現(xiàn);

(4)參與科室內(nèi)部各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和工作流程的制定、修改完善工作;

(5)參加會診及疑難病例的診療工作,參與醫(yī)療、護理的質(zhì)量控制工作及醫(yī)院的公共衛(wèi)生、醫(yī)療事件的處理工作;

(7)在本合同期限內(nèi),在甲方提供的條件下從事的醫(yī)學(xué)研究所取得的成果皆歸甲方所有。

五、合同的終止、變更和延續(xù):

1、本聘用期滿,雙方聘用關(guān)系即告終止,雙方經(jīng)友好協(xié)商同意續(xù)簽合同的,在聘用期滿時重新訂立聘用合同。

2、經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商同意后可變更本聘用合同,變更后的合同內(nèi)容或有關(guān)條款經(jīng)雙方蓋章或簽字后即生效。

六、本聘用合同未盡事宜,雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決,或另簽定補充協(xié)議。

七、如甲乙雙方產(chǎn)生糾紛,由甲方所在地的勞動爭議仲裁部門仲裁解決。

八、本聘用合同自甲、乙雙方簽字、蓋章后生效;甲、乙雙方各存一份。醫(yī)院根據(jù)本合同發(fā)給乙方聘書。

甲方(蓋章):____________乙方簽名:____________

負(fù)責(zé)人(簽字):________________

______年____月____日______年____月____日

醫(yī)師聘用合同簡單篇5

受聘人(以下簡稱乙方):

身份證號碼:

聯(lián)系電話:

受聘崗位:醫(yī)生護士技師其他

受聘人的擔(dān)保人(以下簡稱丙方):

身份證號碼:

茲有聘用單位(甲方):___決定聘用乙方(受聘人):___從事相關(guān)工作,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

一、聘用期限:

自___年___月___日至___年___月___日止,聘期壹年,其中含試用期自___年___月___日至___年___月___日止,共___月。聘期滿前壹月經(jīng)甲乙雙方認(rèn)可協(xié)商后可續(xù)簽合同。

二、工資待遇與獎懲:

1、試用期月工資為:醫(yī)生___元、護士___元、技師___元、其他___元。

2、正式聘用期月工資為:醫(yī)生___元、護士___元、技師___元、其他___元。

3、考慮到醫(yī)療風(fēng)險及工作的持續(xù)、穩(wěn)定,每月工資扣除50元作為保證金,至試用期滿或聘用期滿后雙方交接無異議一次退還。

4、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫(yī)療、養(yǎng)老保險等費用,具體手續(xù)乙方自行辦理。

5、聘用期享受所在部門(科室)相應(yīng)職稱獎金,具體數(shù)額科室根據(jù)工作表現(xiàn)在本院連續(xù)工作時間長短自定,報院財務(wù)備案。

6、正式聘用期內(nèi)勞保、值班及加班補貼與正式職工相同。

7、聘用期內(nèi)對醫(yī)院作出突出貢獻或者因勞動紀(jì)律、規(guī)章制度及質(zhì)量考核等情況而出現(xiàn)的獎懲時,等同于本院職工標(biāo)準(zhǔn)實施獎罰。

三、甲方的權(quán)力與義務(wù):

1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設(shè)施及必要的用品,由具體聘用部門負(fù)責(zé)安排。

2、及時按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)向乙方兌現(xiàn)工資及獎懲資金。

3、試用期根據(jù)工作表現(xiàn)可隨時提出解除聘用,但需提前7天通知乙方;聘用期內(nèi)若乙方不能勝任本職工作或因為違法行為及重大醫(yī)療事故等情況時,甲方有權(quán)單方面解除聘用,同時應(yīng)提前15天通知乙方,并于解聘之后30天內(nèi)將應(yīng)支付給乙方的工資等費用兌現(xiàn)。此款中提前通知期限對財物、信息等特殊部門視具體情況而定,不參照本條款。

4、對相關(guān)技術(shù)工作,依法要求相應(yīng)資格證及其他證件的,甲方有權(quán)要求乙方提供并備查,同時協(xié)助指導(dǎo)乙方辦理具體手續(xù)(醫(yī)生、技師由醫(yī)務(wù)科,護士由護理部,其他人員由院辦公室協(xié)助指導(dǎo))。

5、聘用期內(nèi)如乙方工作積極主動,工作能力強,或?qū)Ρ驹旱陌l(fā)展作出了突出貢獻,同時符合用人調(diào)入標(biāo)準(zhǔn),雙方自愿的前提下,可考慮辦理調(diào)動手續(xù)。

四、乙方的權(quán)力與義務(wù):

1、試用期內(nèi)乙方可根據(jù)情況隨時提出解除聘用,但需提前7天通知甲方,作好各方面交接工作。聘用期內(nèi)原則上不準(zhǔn)辭職,無故提出辭職者,需提前15天通知甲方并作好各項交工作,交接后30日內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)工資等報酬,但保證金不再退還。

2、試用過程中有意繼續(xù)聘用者,須在試用期積極辦理好各種變更注冊和登記手續(xù),利于聘用期工作的開展。

3、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程,服從甲方的工作安排,尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。

4、工作時間同本院在職職工,除法定的節(jié)假日之外,不再享受其他休假,確有特殊情況需要休息的,須征得部門負(fù)責(zé)人同意后,按本院請假制度辦理,根據(jù)具體時間扣除相應(yīng)工資。未經(jīng)同意自行休息者,7天以內(nèi)按曠工對待,超過7天甲方有權(quán)單方面解聘,當(dāng)月工資獎金及全部保證金等均扣除。

5、不得將甲方的技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方,否則扣除保證金并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

6、乙方應(yīng)妥善處理與原單位的工作關(guān)系及其他關(guān)系,并保證這些關(guān)系不會影響其在甲方的工作時間和工作質(zhì)量。

7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用,或未經(jīng)甲方同意將其轉(zhuǎn)借、饋贈及移交他人。

8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯、糾紛甚至事故者,乙方承擔(dān)相應(yīng)后果,必要時甲方單方面解聘,扣除保證金。

五、違約責(zé)任:

此合同甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,如若違約,違約方按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。丙方自愿為乙方提供擔(dān)保,并對乙方因本人原因給甲方造成的經(jīng)濟損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

六、合同生效與終止:

1、本合同自三方簽字之日起生效(無丙方時則甲乙雙方簽字之日始)。

2、合同終止于試用期滿或聘用期滿之日,雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者,需在期滿前壹月內(nèi)辦理,過期補簽者不計入連續(xù)聘用期限。

七、合同簽署與爭議:

1、具體程序為:

(1)部門負(fù)責(zé)人提出聘用申請及人選卡議;

(2)醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室按所需條件認(rèn)可;

(3)院務(wù)會討論決定試用或聘用;

(4)乙方將畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證醫(yī)務(wù)人員聘用合同及各項規(guī)定身份證復(fù)印峻交醫(yī)務(wù)科、護理部或辦公室;

(5)甲方具體部門負(fù)責(zé)人與乙方商定工資標(biāo)準(zhǔn)并簽字認(rèn)可;

(6)院方簽署并蓋章后生效,連同乙方各種證件復(fù)印峻留甲方人事處備存,其余由甲方具體部門、乙方、丙方(無丙方時省略)各執(zhí)一份。

2、未盡事宜雙方或三方協(xié)商解決,若各方對合同內(nèi)容出現(xiàn)爭議,各方應(yīng)首先選擇協(xié)商方式解決,如協(xié)商無效可考慮由仲裁機構(gòu)仲裁。

八、本合同一式四份,甲方具體部門、乙、丙三方,甲方人事處各一份(無丙方時為一式三份)。

甲方(蓋章):________________

代表人(簽字):______________

乙方:_________________________

身份證號碼:__________________

丙方:_________________________

_________年________月_______日

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